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ページ番号：4820

更新日：2026年3月13日

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申請・届出等様式

各種申請書・届出書等の提出について

電子申請届出システムを用いた提出

介護保険法に係る届出については、電子申請届出システムによる受付が可能です。（一部届出を除く）令和8年4月以降は原則電子での提出が必須となります。詳細は、電子申請届出システムのページをご確認ください。

上記以外の提出

郵送の場合、証紙を貼付した書類がある場合は、必ず書留等の追跡可能な方法で郵送してください。

事前相談等について、郵送や電話等での対応も行っています。

来庁による提出等を希望される場合は、発熱・体調不良時等は控えていただき、必要最小限の人数でお願いします。

手続きにおける留意事項

  • 「事業所、施設の所在地変更」、「建物の構造、専用区画等の変更」、「入院患者又は入所者の定員」、「（施設サービスの場合）管理者の変更」等については、事前に介護保険課事業者支援係へ事前相談が必要です。
  • 書類内容の確認が必要な場合がありますので、日中連絡がつく電話番号を記載してください。
  • 確認の際に提出書類の内容が分かるよう、控えとして書類のコピーを手元に用意しておいてください。
  • 令和6年4月1日より、厚労省標準様式に移行しています。
  • ご相談、ご不明点等ございましたら、以下まで問い合わせください。

電子申請届出システムを用いた申請時における注意事項について

電子申請届出システムを用いて申請する際、申請先を誤って市町村に申請してしまった場合は、取り下げや差し戻しされた案件の申請先を変更するのではなく、必ず新規で県宛ての申請を作成していただきますようお願いいたします。

システムの仕様上、申請先を変更して申請した場合、内容の確認ができない箇所が生じてしまうため、お手数ですがご協力をお願いいたします。

問い合わせ先

奈良県　介護保険課　事業者支援係　電話番号:0570-009006

申請・届出に係る各種様式等

介護保険法に基づく介護サービス事業に係る指定に関する申請等

↑閲覧したい項目をクリックしてください。

【新規指定】に係る様式等

新規申請にかかる事前相談について

申請前に介護保険課事業者支援係まで事前相談が必要です。

事業所の計画図面等の資料を確認するために、奈良スーパーアプリや電話・FAXにてご相談願います。

〔奈良スーパーアプリ〕　※報告には団体アカウントの登録が必要です

奈良スーパーアプリの報告画面リンク

上記リンクをクリックして必要情報の入力および図面の提出を行ってください。

  1. 手引き
    新規指定申請に際しての留意事項について（PDF：403KB）
    電子申請届出システムにて申請する場合の留意事項（PDF：230KB）
  2. 指定基準
    奈良県指定基準及び要綱のページ
  3. 提出書類
    提出書類一覧表（PDF：686KB）
    (参考)提出が必要な写真一覧（PDF：120KB）
  4. 指定様式
    指定申請書（エクセル：42KB）
    サービス別付表（エクセル：277KB）
    サービス別付表（訪問看護・介護老人保健施設・介護医療院）（エクセル：94KB）
  5. 運営規程
    運営規程の記載例
  6. その他参考様式
    標準様式（シフト表・訪問介護）（エクセル：107KB）
    標準様式（シフト表・訪問入浴介護）（エクセル：73KB）
    標準様式（シフト表・訪問看護）（エクセル：88KB）
    標準様式（シフト表・通所介護）（エクセル：305KB）
    標準様式（シフト表・通所リハ）（エクセル：258KB）
    標準様式（シフト表・特定施設）（エクセル：163KB）
    標準様式（シフト表・福祉用具）（エクセル：87KB）
    標準様式（シフト表・特養＆短期入所生活介護）（エクセル：266KB）
    標準様式（シフト表・老健＆短期入所療養介護）（エクセル：265KB）
    標準様式（シフト表・介護医療院）（エクセル：271KB）
    標準様式（シフト表・汎用）（エクセル：118KB）
    標準様式（シフト表以外）（エクセル：49KB）（記載例はこちら（エクセル：44KB））
    参考様式1~4（エクセル：36KB）
  7. 体制届の様式
    介護給付費算定に係る体制等に関する届出のページ
  8. 老人福祉法の届出
    老人福祉法の届出については、このページを下にスクロールして確認してください。
  9. 申請手数料
    指定申請に係る手数料一覧（PDF：65KB）奈良県証紙添付台紙（PDF：33KB）

提出先

  1. 電子申請・届出システムによる提出
    下記サイトから申請を行ってください。
    電子申請・届出システム ｜ ログイン (mhlw.go.jp)外部サイトへのリンク　※ログインにはGビズIDが必要です。
    ※電子申請・届出システムによる提出を選択される場合は、申請前に事業者支援係(0570-009006)にお電話をお願いします。
  2. 郵送の場合
    〒630-8501　奈良市登大路町30
    奈良県　福祉保険部　介護保険課　事業者支援係　宛

手数料支払方法

  • (1)郵送による提出の場合
    台紙に奈良県収入証紙を貼付して、郵送または持参により提出してください。
  • (2)電子申請・届出システムによる提出の場合
    以下のいずれかを選択していただけます。
    • (1)台紙に奈良県収入証紙を貼付して、郵送または持参により提出
    • (2)「奈良スーパーアプリ」による電子決済
      ※クレジットカード、PayPay　によりお支払いいただけます。
      ※現地確認等完了後、支払可能な状態になりましたら、県から連絡いたします。
      支払期限は支払可能になってから4日程度になります。
      短期間でのご対応が必要ですのであらかじめご了承下さい。
      ※電子決済を希望される場合は、事業者支援係(0570-009006)までお電話をお願いします

併せて、こちらも必ずご確認ください。

共生型サービスの指定申請をされる方は、こちらをご確認ください。

【体制届】介護給付費算定に係る体制に関する届出

※加算を算定するとき、変更があるときに提出が必要です
※届出がなければ減算型とみなされる項目があります

令和7年4月以降は、「令和7年度介護給付費算定に係る体制等に関する届出について」のページをご確認ください。

過去のページ

【変更届】に係る様式等

事業所の情報に変更があった場合に届出が必要となります。

提出先

  1. 電子申請・届出システムによる提出
    下記サイトから申請を行ってください。
    電子申請・届出システム ｜ ログイン (mhlw.go.jp)　※ログインにはGビズIDが必要です。
    ※電子申請・届出システムを利用する際の留意事項　！必ずお読みください！
    • 変更届様式入力画面中の「サービスの種類」欄については、変更のあったサービスのみ選択してください。
    • 「変更があった事項」にない項目や選択できない項目がある場合、「運営規程」を選択してください。
      ※(例)施設系サービスや、通所介護の場合で、定員の項目が選択できない場合
    • 付表入力画面の【変更前】欄および【変更後】欄については、変更事項についてのみご入力ください。
      また、「変更前の内容（添付ファイル等）」欄と「変更前後の内容（添付ファイル等）」については、変更事項がわかるよう必ずご入力ください。入力がない場合、申請を差し戻す可能性があります。
    • 添付が必要な書類は変更事項によって異なるため、上の「変更届に必要な添付書類一覧」をご参照ください。
    • 登記事項証明書の添付が必要な場合、下記の2通りのどちらかの方法でご提出ください。
      • (1)登記情報提供サービスを利用して発行した照会番号・発行年月日付きのPDFファイルを添付する
      • (2)登記事項証明書の写し（PDF）を電子申請届出システム上にアップロードし、原本は別途郵送にて奈良県へ提出する
        下記リンクからアクセス可能なページを参考にしてください。
        登記情報提供サービス (touki.or.jp)
  2. 郵送の場合
    〒630-8501　奈良市登大路町30
    奈良県　福祉保険部　介護保険課　事業者支援係　宛
    提出期限：変更後10日以内

変更前に事前相談が必要な変更内容

以下、1～4の変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談(届出)が必要です。

必ず、介護保険課事業者支援係へ奈良スーパーアプリや電話等で事前にご相談願います。

※事前に奈良スーパーアプリ等でご相談　※報告には団体アカウントの登録が必要です

奈良スーパーアプリにて必要情報の入力および図面の提出を行ってください。

※奈良スーパーアプリでの報告が困難な場合は、お電話にてご相談ください。

  1. 「事業所（施設）の所在地」
    ⇒（事前相談後）移転予定日の1ヶ月前までに書類提出が必要
    移転にかかる事前相談：奈良スーパーアプリの報告画面へのリンク
  2. 「事業所（施設）の建物の構造、専用区画等」
  3. 「利用者、入所者又は入院患者の定員（定員を増やす場合）」
    ⇒（事前相談後）変更予定日の前々月の末日までに書類提出が必要
    変更にかかる事前相談：奈良スーパーアプリの報告画面へのリンク
    面積要件のあるサービスの場合、現地で職員が実測し、要件を満たしているか確認します。
    （例）7月1日から定員増を希望する場合
    なるべく早い段階で事前相談を行う（工事を伴う場合は、着工前に）
    →5月31日までに必要書類一式を提出　→6月20日前後に現地確認　→7月1日から定員増
    ※事前にTEL・メール等でご相談
  4. 「管理者の変更（施設サービスの場合）」
    ⇒変更日の二週間前までに書類提出が必要

医療みなし指定のサービスの変更について

介護保険課への変更届の提出は不要です。

変更届の提出が不要ではありますが、運営規程等は常に最新の状態に更新しておいてください。

通所リハビリテーションの定員を増やす際には、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。

介護老人保健施設又は介護医療院の場合のみ

介護老人保健施設又は介護医療院が、定員の変更や建物の構造、平面図、設備等を変更する場合は、

下に掲載している開設許可事項変更申請書を提出してください。

また、管理者を変更する場合は、管理者承認申請書を提出してください。

  • 開設許可事項変更に係る様式：開設許可事項変更申請書（エクセル：21KB）
    ※変更を行う場合は、変更前に介護保険課への事前相談が必要です。
    必ず、介護保険課事業者支援係へ電話又はご来庁（要事前予約）いただいてご相談ください。
    ※変更に工事を伴うものは、変更希望日の前々月の末日までに必要書類一式を提出する必要があります。
    面積要件のある設備は、現地にて職員が実測し、要件を満たしているか確認します。
    （変更申請手数料として、33,000円必要な場合があります。）
  • 管理者変更に係る様式：管理者承認申請書（エクセル：21KB）
    ※経歴書・シフト表・医師免許証を添付し、原則、変更日の2週間前までにご提出ください。

サテライト事業所の設置について

サテライト事業所の設置を検討されている場合は、まず電話にてご相談ください。

内容確認後、要件や必要書類等をお伝えします。

【指定更新】関係

現在受付中の申請

＊令和8年3月1日～3月31日までに指定有効期限を迎える施設・事業所 ―― 提出期限 令和7年11月28日(消印有効)

対象の施設・事業所には、9月中旬頃に通知等を郵送しますので、確認のうえ書類を作成して提出してください。

※令和8年3月末更新期限の事業所については原則郵送での提出をお願いいたします。

＊令和8年4月1日～令和8年6月30日に指定有効期限を迎える施設・事業所 ―― 提出期限 令和8年2月27日(消印有効)

対象の施設・事業所には、当課より通知等を郵送しておりますので、確認のうえ書類を作成して提出してください。

申請書類の提出方法

以下のいずれかを選択してください。

  • (1) 電子申請・届出システムによる提出
    下記サイトから申請を行ってください。
    電子申請・届出システム ｜ ログイン (mhlw.go.jp)　※ログインにはGビズIDが必要です。
    ※令和8年3月末更新期限の事業所については、原則郵送にて提出いただきますようお願いします。
    ※電子申請・届出システムの概要等はこちらをご参照ください。
    ※電子申請・届出システムによる提出を選択される場合は、申請前に事業者支援係(0570-009006)にお電話をお願いします。
  • (2) 郵送による提出
    簡易書留で郵送してください(提出期限の当日消印有効)。
    宛先：〒630-8501　奈良市登大路町30
    奈良県　福祉保険部　介護保険課　事業者支援係

必要書類一覧

以下から該当のチェックシートを選択し、必要書類を確認してください。

※チェックシートには書類作成上の注意点等が記載されていますので、参照しながら作成してください。

※チェックシート自体も提出が必要です。チェックシート内の必要事項を記入のうえ提出してください。

書類様式

その他 添付書類について

手数料について

  1. 金額について
    更新申請にかかる手数料一覧（PDF：130KB）
  2. お支払い方法について
    • (1) 郵送による提出の場合
      下記様式に奈良県収入証紙を貼付して、郵送または持参により提出してください。
    • (2) 電子申請・届出システムによる提出の場合
      以下のいずれかを選択していただけます。
      • (1)下記様式に奈良県収入証紙を貼付して、郵送または持参により提出
      • (2)「奈良スーパーアプリ」による電子決済
        ※クレジットカード、PayPay　によりお支払いいただけます。
        ※書面審査がある程度完了し、支払可能な状態になりましたら、県から連絡いたします。
        支払期限は支払可能になってから4日程度になります。
        短期間でのご対応が必要ですのであらかじめご了承下さい。
        ※電子決済を希望される場合は、事業者支援係(0570-009006)までお電話をお願いします

【休止・廃止・指定辞退・再開】に係る様式

※廃止(辞退)・休止する場合は、廃止(辞退)・休止する年月日（最終営業日）の1月前迄に届出書を提出してください。（例：廃止する年月日（最終営業日）が令和5年3月31日の場合、令和5年2月28日までに届け出ること）

※介護サービスを受けている利用者がいる場合、他の介護サービス事業所への引き継ぎを終えてから届出書を提出してください。

※休止中に更新期限を迎える場合、再開届を提出いただき受理してからの更新手続きとなります。

休止状態のまま指定更新の申請は出来ませんのでご留意ください。

※休止期間は、原則1年です。1年を超えた場合は、再開できない可能性があります。

※再開する場合、再開予定日の1ヶ月前までに、介護保険課あてTELにてご相談をお願いいたします。

提出先

  1. 電子申請・届出システムによる提出
    下記サイトから申請を行ってください。
    電子申請・届出システム ｜ ログイン (mhlw.go.jp)　※ログインにはGビズIDが必要です。
  2. 郵送の場合
    〒630-8501　奈良市登大路町30
    奈良県　福祉保険部　介護保険課　事業者支援係　宛

【証明願】の届出

指定に係る証明願

その他の事項に係る証明願

※上記の様式を正・副1枚ずつ作成し、正本に奈良県証紙500円分を貼付してください。

※奈良県収入証紙については、下記のリンクを参照してください。
＜参考：奈良県収入証紙について＞

【業務管理体制】の届出

介護保険法改正により、平成21年5月から介護サービス事業者に業務管理体制の整備及び届出が義務づけられました。
事業者（法人等）が整備すべき業務管理体制は、 指定又は許可を受けている事業所又は施設の数に応じて定められており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出ることになっています。
制度の概要（厚生労働省HPリンク）
業務管理体制に係るQ&A（ワード：44KB）

【整備すべき体制】※指定（許可）を受けている事業所の数に応じて、整備すべき体制が変わります。

  • 1～19　事業所の場合
    • (1)【法令遵守責任者】を選任すること
  • 20～99　事業所の場合
    • (1)【法令遵守責任者】を選任すること
    • (2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
  • 100以上　事業所の場合
    • (1)【法令遵守責任者】を選任すること
    • (2)【業務が法令に適合することを確保するための規程】を整備すること
    • (3)【業務執行の状況の監査】を定期的に行うこと
      ※届出の単位は、事業者（法人等）毎です。事業所単位ではありません。
      ※事業所の数には「介護予防」を含みますが、「医療みなし」「総合事業」のサービス分は除きます。
      ※事業所数の数え方については、厚生労働省ホームページ資料をご確認ください。

届出先

業務管理体制の整備に関する届出書の届出先は、国・都道府県・指定都市・中核市・市町村に分かれており、

介護サービス事業者が運営する事業所等の所在地により異なります。

詳しくは厚生労働省ホームページ資料（PDF：87KB）をご確認ください。

奈良県への届出様式及び提出期限　令和6年4月より様式が変更になりました

業務管理体制の整備に関して新規に届け出る場合（介護保険法第115条の32第2項）
第1号様式（ワード：24KB）(旧10号様式と対応)
新規 記入要領（PDF：246KB）
事業所一覧表（エクセル：14KB）(届出書の欄内に書き切れない場合ご使用ください)
【提出期限：事業を始めようとするとき】

※届出先が変更した場合（介護保険法第115条の32第4項）も、第1号様式を届け出てください。
届出先変更 記入要領（PDF：281KB）

届出事項に変更があった場合（介護保険法第115条の32第3項）
（例）事業所の指定や廃止により事業所数に変更が生じた場合、法令遵守責任者が変更する場合
第2号様式（ワード：21KB）(旧11号様式と対応)
届出事項変更 記入要領（PDF：182KB）
事業所一覧表（エクセル：14KB）(届出書の欄内に書き切れない場合ご使用ください)
【提出期限：変更があったとき遅滞なく】

事業者(法人)番号について

届出済の法人においては、下記より番号をご確認ください。（令和7年8月更新）

業務管理体制事業者(法人)番号一覧（PDF：1,344KB）

届出の電子申請について

今般、行政手続きの簡素化及び効率化の推進の観点から厚生労働省において「業務管理体制の整備に関する届出システム」（以下、「届出システム」という。）が構築され、令和5年3月28日以降、電子申請による届出が可能となります。
なお、届出システムの最初の利用にあたっては、事業者ごとにIDやパスワードの取得が必要になりますので、下記事務連絡や届出システム操作マニュアル等をご確認いただき対応願います。

※従前に紙の様式で届出済の場合、届出内容に変更がなければ、今般のシステム稼働に際して再度の届出等は不要です。

※従前に紙の様式で届出済の事業者がシステムにログインする際は、Aから始まる17桁の事業者(法人)番号が必要になります。（ログイン手順は下記操作マニュアルのP8～P11を参照）。

※紙の様式による届出も引き続き受け付けています。

【協力医療機関に関する届出書】の届出

令和6年度報酬改定において、1年に1回以上、協力医療機関との間で、入所者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を、指定権者に届け出ることが義務づけられました。

届出にあたっては、下記リンクから「協力医療機関に関する届出書」をダウンロードしていただき、協力内容が分かる書類(協定書等)を添付して、提出いただくことになります。

令和7年度分の届出書について、令和8年3月末までの提出が必要ですので、ご対応のほどよろしくお願い致します。

※令和6年度分の届出書が未提出の施設につきましては、至急、令和6年度末での状況について記載した届出書を提出いただいた上で、令和7年度分の届出書のご提出をお願いいたします。

  • 対象　介護老人福祉施設、介護老人保険施設、介護医療院
    養護老人ホーム、軽費老人ホーム、特定施設入居者生活介護
  • 様式　協力医療医機関に関する届出書様式（エクセル：47KB）
    ※「事業所・施設種別」欄について、特定施設入居者生活介護の指定を受けている養護老人ホーム・軽費老人ホームは、「特定施設入居者生活介護」と、「養護老人ホーム」「軽費老人ホーム」の両方にチェックを入れてください。
    • 添付書類　各協力医療機関との協力内容が分かる書類(協定書等)
  • 提出先
    〒630-8501　奈良市登大路町30
    奈良県　福祉保険部　介護保険課　事業者支援係　宛
    ※奈良県では、奈良県指定の施設・事業所にかかる計画書を受付しています。
  • 提出時期
    1年に1回以上提出してください。

留意事項

  • 令和6年度報酬改定において、協力医療機関の要件について規定されました。(※1)
    なお、義務付けにかかる期限は3年とされていますが、その間も届出は必要です。
  • 協力医療機関連携加算(I)を算定する場合は、提出期限にかかわらず速やかに提出してください。
  • 届出時点で協力医療機関を定めていない場合は、届出書の下部「施設基準第1号、第2号及び第3号の規定を満たす協力医療機関を定めていない場合」の欄に、今後の計画等を記入のうえ、提出してください。
  • 届出後に、協力医療機関との契約内容等に変更があった場合は、変更後の内容について速やかに提出してください。
    (協力医療機自体が変更となる場合は、「指定変更届出書（※2）」の提出も必要です。)
  • 来年度以降は、届出の時期を統一して提出をお願いする可能性がございます。

（※1）

  • 下記(1)(2)(3)の要件を満たす協力医療機関を定めることが義務づけられる施設
    →介護老人福祉施設・介護老人保健施設・介護医療院・養護老人ホーム
  • 下記(1)(2)の要件を満たす協力医療機関を定めるように努めることとされた施設
    →特定施設入居者生活介護・軽費老人ホーム
    (※特定施設入居者生活介護の指定を受けている養護老人ホームは、(1)(2)(3)の要件を満たす必要があります。）
    • 【要件(1)】医師又は看護職員が相談対応を行う体制を常時確保していること
    • 【要件(2)】診療を行う体制を常時確保していること
    • 【要件(3)】入院を要すると認められた入所者の入院を原則として受け入れる体制を確保していること

（※2）特定施設入居者生活介護の指定を受けていない養護老人ホーム及び軽費老人ホームを除く。

（参考）　協力医療機関に関する届出　規定

特定施設入居者生活介護：指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準第191条第3項

介護老人福祉施設：指定介護老人福祉施設の人員、設備及び運営に関する基準第28条第2項

介護老人保健施設：介護老人保健施設の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準第30条第2項

介護医療院：介護医療院の人員、施設及び設備並びに運営に関する基準第34条第2項

養護老人ホーム：養護老人ホームの設備及び運営に関する基準第25条第2項

軽費老人ホーム：軽費老人ホームの設備及び運営に関する基準第27条第3項

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事故発生時等の報告の取扱いについて

事故報告について

介護保険サービスにおいては、利用者に対するサービス提供により事故が発生した場合には、市町村、利用者の家族、担当のケアマネージャーに連絡をとらなければならないとされています。
行政に提出する本報告は、事業者の過失を問うためのものではなく、発生した事実を速やかに情報共有し、その後の適切な対応に活かすためのものです。
下記の事例に限らず、“報告を入れておくべき内容（状況）か”を事業者自身で検討し、積極的に報告してください。

事故発生時の対応について

下記の事故が発生した場合には、速やかに市町村（所在地及び利用者の保険者両方）に報告してください。
また奈良県では、県にも報告するよう取扱いを定めています。（「市町村への報告を要する事故等」の中で掲載している『事故発生時の報告の取扱いに係る標準例』を参照）

市町村と併せて県にも報告してください。（市町村に報告する様式と同じもので問題ありません。）

市町村への報告を要する事故等

サービス提供中の利用者の事故等
（事故等とは死亡事故、転倒等に伴う骨折や出血、火傷、誤嚥、誤薬等サービス提供時の事故により、医療機関で受診した場合、又は入院した場合で、新たに心身に障害が関わるおそれや、介護保険の要介護度が現在より重度になるおそれがあるものを原則とする。）
従業員の法律違反・不祥事等利用者の処遇に影響のあるもの
火災、震災、風水害等の災害により介護サービスの提供に影響する重大な事故等

奈良県では、事故発生時の対応についての取扱いを定めていますので、参照してください。
事故発生時の報告の取扱いに係る標準例（ワード：20KB）

提出書類（参考）

事故報告書（エクセル：73KB）

事故報告書（エクセル：38KB）（福祉用具貸与事業所用）

※提出先の市町村が、独自の様式を定めている場合はそちらに従ってください。

※所在地市町村及び利用者の保険者市町村に事故報告している場合、事故報告書「6事故発生後の状況」の「連絡した関係機関」の「他の自治体に」報告した市町村を記入ください。

提出先

各市町村の介護保険担当課に提出してください。

県への報告は下記へご提出ください。（市町村に報告する様式と同じもので問題ありません。）

〒630-8501　奈良県　福祉保険部　介護保険課　事業者支援係

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老人福祉法に規定する事業に関する申請・届出

養護老人ホーム/特別養護老人ホーム

軽費老人ホーム

老人デイサービスセンター/老人短期入所施設/老人介護支援センター
老人居宅生活支援事業（老人居宅介護等事業（訪問介護事業）、老人デイサービス事業、老人短期入所事業、認知症対応型老人共同生活援助事業（グループホーム）、小規模多機能型居宅介護事業を指します。）

奈良スーパーアプリにより手続きを行ってください。（申請・手続をクリックし、「老人福祉法」でキーワード検索して下さい）
奈良スーパーアプリ

施設状況報告書（養護、特養、軽費）

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介護員養成研修事業要綱および様式

介護職員養成研修事業要綱及び様式はこちらのページへ

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