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ページ番号：5154
更新日：2026年2月27日
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各種様式
申請書・届出書
- 指定申請書（エクセル：16KB）[第1号様式(第2条関係)]
- 指定更新申請書（エクセル：46KB）
- 指定変更申請書（エクセル：16KB）[第1-2号様式(第3条関係)]
- 変更届出書（エクセル：37KB）[第2号様式(第4条関係)]
- 廃止・休止届出書（エクセル：31KB）[第3号様式(第4条関係)]
- 再開届（エクセル：12KB）[第2号様式の2(第4条関係)]
- 指定障害者支援施設 指定辞退届出書（エクセル：16KB）[第3号様式(第5条関係)]
- 開始届（エクセル：39KB）
- メールアドレス登録票（エクセル：20KB）
- 利用日数の特例に関する届出書（エクセル：39KB）
(添付書類を含む届出書一式を2通、返信用封筒と合わせてご提出ください。1通を届出受理書として返送いたします。届出受理書の原本は事業所で保管し、届出受理書の写しを支給決定元の市町村にご提出ください。) - 障害福祉サービス事業者指定に係る証明願（ワード：39KB）
(県より交付した指定通知書・更新通知書を紛失された場合、再発行はできません。上記により証明を願い出てください。)
付表
※サービスごとに各シートに分かれています。
参考様式
- (参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：71KB）
- (参考様式2)経歴書（エクセル：11KB）
- (参考様式3)実務経験証明書（エクセル：18KB）
- (参考様式4)平面図（ワード：28KB）
- (参考様式5)居室面積等一覧表（ワード：99KB）
- (参考様式6)設備・備品等一覧表（エクセル：12KB）
- (参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講じる処置の概要（ワード：71KB）
- (参考様式8)協力医療機関との契約の内容（ワード：21KB）
- (参考様式9)施設等との連携体制及び支援の体制の概要（ワード：20KB）
- (参考様式10)障害福祉サービスの主たる対象者を特定する理由等（エクセル：21KB）
- (参考様式11)誓約書（エクセル：27KB） ※サービスの種類に応じたシートをご使用ください。
- (参考様式12)建築物関連法令確認記録報告書（エクセル：30KB）
- (参考様式13)組織体制図（ワード：16KB）
- (参考様式14)事業計画書（エクセル：75KB）
- (参考様式15)協議会等への報告・協議会からの評価等に関する措置の概要（ワード：30KB）
- (参考様式16)共生型サービス提供に必要な関係施設からの技術的支援の概要（エクセル：11KB）
※令和6年度も上記の様式をご使用ください。令和5年度から変更ございません。
運営規程【参考例】
- 居宅介護・重度訪問介護・行動援護・同行援護（ワード：50KB）
- 重度障害者等包括支援（ワード：37KB）
- 短期入所（ワード：42KB）
- 共同生活援助（介護サービス包括型）（ワード：48KB）
- 共同生活援助（外部サービス利用型）（ワード：49KB）
- 一般相談支援（ワード：44KB）
- 日中活動系サービス（ワード：56KB）（生活介護、自立訓練、就労移行支援、就労継続支援A型、B型にご利用できます。）
- 就労定着支援（ワード：39KB）
人員配置確認シート
- 人員配置確認シート（エクセル：81KB）（令和7年度の人員配置確認用)
- 人員配置確認シート（エクセル：81KB）（令和6年度の人員配置確認用）
- 人員配置確認シート（エクセル：81KB）（令和5年度の人員配置確認用）
- 人員配置確認シート（エクセル：81KB）（令和4年度の人員配置確認用）
- 人員配置確認シート（エクセル：80KB）（令和3年度の人員配置確認用）
- 人員配置確認シート（エクセル：80KB）（令和2年度の人員配置確認用）
- 人員配置確認シート（エクセル：74KB）（平成31年度の人員配置確認用）
- 人員配置確認シート（エクセル：64KB）（平成30年度の人員配置確認用）
加算関係
加算の届出時期と適用時期について
【加算が増える場合】毎月15日までに届出→翌月1日から適用！提出期限は厳守してください！
※「加算が増える場合」には減算を解除する場合も含まれます。
※福祉・介護処遇改善加算については、毎月末日までに届出→翌々月1日から適用
※15日及び月末日が土、日、祝日の場合、その直前の平日が提出期限となります。
(例)15日が土曜日→14日の金曜日必着、15日が日曜日→13日の金曜日必着
【加算が減る場合】加算算定要件に変更が生じた場合速やかに提出→算定要件を満たさなくなった日から適用
減算届に必要な添付書類及びその他届出が必要な加算について（PDF：121KB）
【注意事項】
- 郵送による提出（特定記録郵便等で送付してください。）
- 計画相談支援の「各加算」に係る届出方法・書式については、指定を受けている市町村に確認してください。
加算届出書様式
全加算共通の届出書
※必ず下記の【各加算に関する届出書】と一緒に提出してください。
- 介護給付費等の算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：36KB）
- 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月5月分）（エクセル：261KB）
- 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月～令和7年6月分）（エクセル：208KB）
- 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和7年7月以降分（就労選択支援の追加））（エクセル：247KB）
各加算に関する届出書
※必ず上記の【全加算共通の届出書】と一緒に提出してください。
訪問サービス
※必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。
日中活動サービス
※必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。
- 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(1))（エクセル：29KB）
- 就労移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書(就労移行支援サービス費(2))（エクセル：32KB）
- 就労継続支援A型に係る基本報酬の算定に関する届出書（エクセル：98KB）
短時間利用者報告書（エクセル：39KB） ※1 - 就労継続支援B型に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（エクセル：36KB）(7月8日差替)
- 就労定着支援に係る基本報酬の算定に関する届出書（エクセル：33KB）
- 地域移行支援に係る基本報酬の算定区分に関する届出書（エクセル：19KB）
- サービス管理責任者配置等加算（エクセル：14KB）
- 標準利用期間超過減算（エクセル：11KB）
- 福祉専門職員配置等加算（エクセル：30KB）
- 人員配置体制加算に関する届出書（生活介護・療養介護（エクセル：15KB））
※報酬改定により区分が変更されています。算定する事業所は人員配置に変更がない場合も必ず提出してください。 - 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算（エクセル：15KB）
- 送迎加算（エクセル：31KB）
- 延長支援加算（エクセル：13KB）
- 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（エクセル：24KB）
- 食事提供体制加算に関する届出書（エクセル：16KB）
- リハビリテーション加算（エクセル：16KB）
- 医療連携体制加算（エクセル：18KB）
- 栄養士配置加算・栄養マネジメント加算（エクセル：17KB）
- 個別計画訓練支援加算（エクセル：17KB）
- 社会生活支援特別加算（エクセル：21KB）
- 就労支援関係研修修了加算（エクセル：19KB）
- 移行準備支援体制加算（エクセル：24KB）
- 重度障害者支援加算に関する届出書（エクセル：36KB）
- 重度者支援体制加算（障害基礎年金1級受給利用者状況）（エクセル：34KB）
- 就労移行支援体制加算（エクセル：43KB）
- 賃金向上達成指導員配置加算（エクセル：18KB）
- 目標工賃達成指導員配置加算（エクセル：17KB）
- 就労定着実績体制加算（エクセル：19KB）
- ピアサポート実施加算（エクセル：42KB）
- ピアサポート体制加算（エクセル：22KB）
- 居住支援連携体制加算（自立生活援助、地域移行支援、地域定着支援）（エクセル：15KB）
- 日中活動支援体制加算（短期入所）（エクセル：12KB）
- 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出（エクセル：19KB）
- 地域生活支援拠点等機能強化加算に関する届出書（エクセル：22KB）
- 入浴支援加算に関する届出書（エクセル：17KB）
- 目標工賃達成加算に関する届出書（エクセル：15KB）
※全国平均工賃月額については、厚生労働省のホームページをご確認ください。 - 高次脳機能障害者支援体制加算（エクセル：20KB）
- 精神障害者退院支援施設加算・短期滞在加算（エクセル：16KB）
- 職場適応援助者要請研修修了者配置体制加算（エクセル：15KB）
- 通勤者生活支援加算（自立訓練）（エクセル：26KB）
※1 利用開始時には予見できない事由により短時間労働(4時間未満/日)となった者がいた場合、短時間労働となった日から90日分を限度として、延べ労働時間数及び延べ利用者数から除外しても差し支えないとされています。その場合には、「短時間利用者報告書」を県に提出してください。
居住サービス
※必ず上記の【全加算共通の届出書】と各届出書の下部に記載の添付書類を一緒に提出してください。
- 夜間支援等体制加算（エクセル：60KB）
- 夜勤職員加配加算（日中サービス支援型共同生活援助）（エクセル：22KB）
- 常勤看護職員等配置加算・看護職員配置加算（エクセル：15KB）
- 精神障害者地域移行特別加算（エクセル：24KB）
- 強度行動障害者地域移行特別加算（エクセル：20KB）
- 医療連携体制加算（エクセル：18KB）
- 地域生活移行個別支援特別加算（エクセル：17KB）
- 地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算（エクセル：16KB）
- 重度障害者支援加算に関する届出書（エクセル：36KB）
- 栄養士配置加算・栄養マネジメント加算（エクセル：17KB）
- 夜勤職員配置体制加算（施設入所支援）（エクセル：16KB）
- 夜間看護体制加算（施設入所支援）（エクセル：33KB）
- 強度行動障害者体験利用加算（エクセル：21KB）
- 医療的ケア対応支援加算（エクセル：19KB）
- 口腔衛生管理体制加算（施設入所支援）（エクセル：14KB）
- 福祉専門職員配置等加算（エクセル：30KB）
- 視覚・聴覚言語障害者支援体制加算（エクセル：24KB）
- 障害者支援施設等感染対策向上加算に関する届出書（エクセル：74KB）
- 地域移行支援体制強化加算・通勤者生活支援加算（エクセル：16KB）
- 地域生活支援拠点等に関連する加算の届出（エクセル：19KB）
- 通院支援加算に関する届出書（エクセル：11KB）
- 人員配置体制加算（共同生活援助）（エクセル：112KB）
- 自立生活支援加算（3）に関する届出書（移行支援住居の届出）（エクセル：47KB）
- 居住支援連携体制加算（共同生活援助）（エクセル：15KB）
- 高次脳機能障害者支援体制加算（エクセル：20KB）
加算関係通知等
障害福祉サービス各種加算等自己点検シート
各サービスの加算について、自己点検のポイント等を記載しています。
自己点検シート(監査指導室のページへリンクしています。)
減算届に必要な添付書類及びその他届出が必要な加算について
減算届に必要な添付書類及びその他届出が必要な加算について（PDF：121KB）
地域区分について
支援計画シートについて
行動援護等に係る支援計画シート等については、下記を参照してください。
- 県事務連絡（PDF：90KB）
- 重度訪問介護の対象拡大に伴う支給決定事務等に係る留意事項について（厚生労働省通知）（PDF：65KB）
- 【別添】重度訪問介護の対象拡大に伴う支給決定事務等に係る留意事項（PDF：1,136KB）
施設入所支援「重度障害者支援加算（2.）」の算定について
下記の通知を確認のうえ、適切な人員配置（加配）を行ってください。
県事務連絡（平成29年3月6日発出）