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ページ番号：5148
更新日：2026年2月27日
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(障害児通所・入所支援)各種様式
様式
申請書・届出書
- 様式第1号(申請書)（エクセル：20KB）
- 様式第1号の別紙（エクセル：12KB）(※県内の他の所在地において既に指定を受けている事業がある場合に提出)
- 指定更新申請書（エクセル：31KB）
- 様式第2号（変更届出書）（エクセル：16KB）
- 様式第3号（廃止・休止・再開届出書）（エクセル：13KB）
- 様式第4号（指定辞退届出書）（エクセル：12KB）
- 障害児通所支援事業開始届（ワード：20KB）(通所支援事業を開始する際)
- 児童福祉施設設置届（ワード：29KB）(市町村が児童福祉施設（入所施設や児童発達支援センター）を設置した際)
- 児童福祉施設設置認可申請書（ワード：30KB）(国、県、市町村以外のものが児童福祉施設を設置する際）
- 業務管理体制の整備に関する届出→様式等はこちら
事業者は法令遵守等の業務管理体制を整備し、所管行政機関への届出が必要です。指定後、遅滞なく提出してください。 - メールアドレス登録票（エクセル：27KB）
- 障害児通所支援事業者指定に係る証明願（ワード：39KB）
(県より交付した指定通知書・更新通知書を紛失された場合、再発行はできません。上記により証明を願い出てください。)
付表
- 付表1(児童発達支援センター)（エクセル：22KB）
- 付表2(児童発達支援事業)（エクセル：20KB）
- 付表3(医療型児童発達支援)（エクセル：21KB）
- 付表4(放課後等デイサービス)（エクセル：20KB）
- 付表5(保育所等訪問支援)（エクセル：18KB）
- 付表6(居宅訪問型児童発達支援)（エクセル：18KB）
- 付表7及び付表7その2（エクセル：28KB）(※多機能型による事業を実施する場合に提出)
- 付表8(福祉型障害児入所施設)（エクセル：22KB）
- 付表9(医療型障害児入所施設)（エクセル：21KB）
参考様式
- 参考様式1(平面図)（エクセル：12KB）
- 参考様式1の別紙(居室等面積一覧)（エクセル：17KB）
- 参考様式2(設備・備品等一覧)（エクセル：12KB）
- 参考様式3(管理者及び児童発達支援管理責任者経歴書)（エクセル：13KB）
- 参考様式4(苦情解決措置の概要)（エクセル：12KB）
- 参考様式5(従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表)（エクセル：100KB）
- 参考様式5の別紙(組織体制図)（エクセル：13KB）
- 参考様式6(誓約書)（エクセル：27KB）※サービスの種類に応じたシートをご使用ください。
- 参考様式7(実務経験証明書)（エクセル：15KB）
- 参考様式8(協力医療機関との契約内容)（エクセル：13KB）
- 参考様式9(建築物関連法令確認記録報告書)（エクセル：30KB）
※令和6年度も上記の様式をご使用ください。令和5年度から変更ございません。
加算様式
加算の届出時期と適用時期について
【加算が増える場合】毎月15日までに届出→翌月1日から適用 ！提出期限は厳守してください！
※「加算が増える場合」には減算を解除する場合も含まれます。
※福祉・介護処遇改善加算については、毎月末日までに届出→翌々月1日から適用
※15日及び月末日が土、日、祝日の場合、その直前の平日が提出期限となります。
(例)15日が土曜日→14日の金曜日必着、15日が日曜日→13日の金曜日必着
【加算が減る場合】加算算定要件に変更が生じた場合速やかに提出→算定要件を満たさなくなった日から適用
【注意事項】
- 郵送による提出（特定記録郵便等で送付してください。）
- 計画相談支援に係る届出方法・書式については、指定を受けている市町村に確認してください。
加算届出書様式
【全加算共通の届出書】
※必ず下記の【各加算に関する届出書】と一緒に提出してください。
- 障害児（通所・入所）給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：21KB）
- 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年4月5月分）（エクセル：260KB）
- 介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（令和6年6月以降分）（エクセル：244KB）
【各加算に関する届出書】
※必ず上記の【全加算共通の届出書】と一緒に提出してください。
- 報酬算定区分に関する届出書（児童発達支援）（エクセル：24KB）
- 福祉専門職員配置等加算(通所・入所共通)（エクセル：25KB）
- 栄養士配置加算に関する届出書（エクセル：19KB）
- 栄養士配置加算及び栄養マネジメント加算に関する届出書（エクセル：14KB）
- 特別支援加算体制届出書（エクセル：15KB）
- 強度行動障害児支援加算(通所関係)（エクセル：18KB）
- 強度行動障害児特別支援加算（エクセル：14KB）
- 延長支援加算（エクセル：21KB）
- 児童指導員等加配加算（エクセル：27KB）
- 専門的支援体制加算（エクセル：18KB）
- 専門的支援実施加算（エクセル：11KB）
- 看護職員加配加算（エクセル：20KB）
- 要支援児童加算・心理担当職員配置加算（エクセル：19KB）
- 重度障害児支援加算（設備基準）に関する届出書（エクセル：16KB）
- 重度障害児支援加算（研修修了者にかかる追加加算分）に関する届出書（エクセル：13KB）
- 送迎加算に関する届出書（重症心身障害児・医療的ケア児）（エクセル：11KB）
- 保育職員加配加算に関する届出書（医療型障害児入所施設）（エクセル：19KB）
- 訪問支援員に関する届出(訪問支援員特別加算・多職種連携加算・ケアニーズ対応加算関係)（エクセル：11KB）
- ソーシャルワーカー配置加算に係る届出書（障害児入所施設）（エクセル：27KB）
- 自活訓練加算に関する届出書（エクセル：605KB）
- 小規模グループケア加算（エクセル：22KB）
- 共生型サービス体制強化加算・共生型サービス医療的ケア児支援加算（エクセル：13KB）
- 障害者支援施設等感染対策向上加算（エクセル：74KB）
- 人工内耳装用児支援加算（エクセル：16KB）
- 個別サポート加算（1）(放課後等デイサービス)（エクセル：13KB）
- 日中活動支援加算（エクセル：12KB）
- 入浴支援加算（エクセル：16KB）
- 視覚・聴覚・言語機能障害児支援加算（エクセル：22KB）
- 食事提供加算（エクセル：15KB）
- 中核機能強化加算・中核機能強化事業所加算（エクセル：13KB）
- 要支援児童加算を算定される場合は「要支援児童加算・心理担当職員配置加算」をご提出ください。
- 支援プログラムの公表状況に関する届出書（エクセル：23KB）
※支援プログラムの公表については、県に届出がされていない場合に減算することとなりますが、県に届出がされていない場合であっても令和7年3月31日までの間は減算されません。ただし、総合的な支援と支援内容の見える化を進める観点から、速やかに取組を進める必要がある点にご留意下さい。