薬局様式

指定要領（PDF：202KB）に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県身体障害者更生相談所へ申請をしてください。

誓約項目（PDF：84KB）もご参照ください。

電子メール（syogai-tetyo@office.pref.nara.lg.jp）での申請が可能です。電子メールでの申請が困難な場合、郵送又は持参で申請をしてください。

これから指定を受けるには（新規申請）

指定(変更)申請書(その2)（ワード：34KB）
指定(変更)申請書(その2)記入例（PDF：92KB）

経歴書(別紙1)（ワード：31KB）
経歴書(別紙1)記入例（PDF：63KB）

必要な体制及び設備の概要（ワード：30KB）
薬局の見取り図
薬剤師免許の写し
自己点検表（ワード：40KB）
自己点検表(記入例)（PDF：143KB）

※なお、指定の申請は指定を受ける前月の25日までに申請して下さい。

指定内容に変更があった場合は

• 管理薬剤師の変更
  管理薬剤師変更届出書（ワード：32KB）
  経歴書(別紙1)（ワード：31KB）
  経歴書(別紙1)記入例（PDF：63KB）
  薬剤師免許の写し
• 上記以外の変更
  変更届出書（ワード：45KB）
  変更届出書(記入例)（PDF：97KB）

指定を更新する場合は

指定更新申請書（ワード：40KB）
指定更新申請書（記入例）（PDF：117KB）

自己点検表（ワード：40KB）

※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に申請してください。

※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください

指定を廃止・辞退する場合は

指定辞退届出書（ワード：36KB）

※医療機関は継続し指定自立支援医療機関の指定のみを辞退される場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、指定辞退届出書を申請してください。

※開設者が変更なり、引き続き同じ場所で業務を行う場合は、廃止（変更届出書）（ワード：45KB）の申請後、新規申請を行ってください。

※閉局の場合、廃止（変更届出書）（ワード：45KB）の申請してください。

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