病院又は診療所様式

指定要領（PDF：202KB）に基づき、所定の申請様式に記入のうえ、奈良県身体障害者更生相談所へ申請をしてください。

記入要領（PDF：124KB）及び誓約項目（PDF：96KB）もご参照ください。

電子メール（syogai-tetyo@office.pref.nara.lg.jp）での申請が可能です。電子メールでの申請が困難な場合、郵送又は持参で申請をしてください。

これから指定を受けるには（新規申請）

• 指定（変更）申請書（第6号様式(第4条関係)(その1))（ワード：101KB）
• 指定（変更）申請書（第6号様式(第4条関係)(その1))記入例（PDF：103KB）
• 経歴書(別紙1)（ワード：78KB）
• 経歴書(別紙1)記入例（PDF：106KB）
• 体制及び設備の概要(別紙2)（ワード：31KB）
• 研究内容の証明書（ワード：26KB）
• 医師免許の写し
• 自己点検表（ワード：43KB）
• 自己点検表(記入例)（PDF：67KB）

※指定には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会身体障害者審査部会に諮問をする必要があります。申請をする際には事前にご連絡ください。

※指定年月日は、指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、ご注意ください。

※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を担当する場合は以下の臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。

• じん臓に関する医療（人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書）（ワード：33KB）
• 心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法
  （心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：34KB）又は
  心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：35KB））
• 移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法
  （肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：34KB）又は
  肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：35KB））

指定内容に変更があった場合は

• 担当しようとする自立支援医療の種類の変更
  指定(変更)申請書(第6号様式(第4条関係)(その1))（ワード：101KB）
  経歴書(別紙1)（ワード：78KB）
  体制及び設備の概要（ワード：31KB）
  医師免許の写し
  研究内容に関する証明書（ワード：26KB）
• 主として担当する医師の変更
  指定(変更)申請書(第6号様式(第4条関係)(その1))（ワード：101KB）
  経歴書(別紙1)（ワード：78KB）
  医師免許の写し
  研究内容に関する証明書（ワード：26KB）

※主として担当する医師又は医療の種類の変更には、奈良県社会福祉審議会心身障害者福祉専門分科会身体障害者審査部会に諮問をする必要があります。申請をする際には事前にご連絡ください。

※指定年月日は、指定の決定をした日の属する月の翌月初日となりますので、ご注意ください。

※【じん臓に関する医療】、【小腸に関する医療】、【心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法】、【移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法】を担当する場合は、以下の臨床実績等に関する証明書も必ず添付してください。

• じん臓に関する医療（人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書）（ワード：33KB）
• 心臓移植に関する医療のうち心臓移植後の抗免疫療法
  （心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：34KB）又は
  心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：35KB））
• 移植に関する医療のうち肝臓移植後の抗免疫療法
  （肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（ワード：34KB）又は
  肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（ワード：35KB））
• 上記以外の変更届
  変更届出書（ワード：41KB）
  変更届出書（記入例）（PDF：102KB）

指定を更新する場合は

指定更新申請書（ワード：40KB）
指定更新申請書（記入例）（PDF：134KB）
自己点検表（ワード：43KB）

※なお、更新の申請は指定の効力を失う日前6ヶ月から指定の効力を失う日の前日までの間に申請してください。

※指定内容に変更がある場合は、併せて変更届も提出してください

指定を辞退する場合は

指定辞退届出書（ワード：34KB）
指定辞退届出書（記入例）（PDF：65KB）

※医療機関は継続し指定自立支援医療機関の指定のみを辞退される場合は1ヶ月以上の予告期間を設けて、申請してください。

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