各種様式

注1　各種様式について、申請者及び報告者の押印は不要です。

注2　郵送も可ですが、原本の添付が必要な場合を除き、メールで送付してください。

里親支援専門相談員加算

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

• 申請書（ワード：48KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（ワード：72KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

心理療法担当職員加算

下記様式により毎年度、届出及び実績報告をしてください。

• 届出書（ワード：48KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（ワード：46KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

職業指導員加算

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

• 申請書（ワード：21KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（ワード：20KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

医療的ケアを担当する職員（看護師）加算

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

• 申請書（ワード：35KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（ワード：35KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

自立支援担当職員加算

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

• 申請書（ワード：22KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 年間計画書（エクセル：11KB）　※申請時のみ提出してください。
• 実績報告書（ワード：19KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。
• （参考）実績報告書添付書類（エクセル：17KB）

施設機能強化推進費

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

• 申請書（エクセル：32KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（エクセル：32KB）　※できるだけ措置費の精算に合わせて提出してください。

小規模グループケア（分園型含む。）

下記様式により申請及び実績報告をしてください。※申請は、初回のみ。実績報告は毎年度

• 申請書（ワード：22KB）　※審査がありますので申請前のなるべく早い段階で、こども家庭課担当へ事前相談してください。
• 実績報告書（ワード：20KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

入所児童（者）処遇特別加算費

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

• 申請書（ワード：36KB）　※毎年度12月中に提出してください。
• 雇用時間内訳表（エクセル：31KB）　※申請時のみ提出してください。
• 実績報告書（ワード：36KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

地域小規模児童養護施設

下記様式により申請及び実績報告をしてください。※申請は、初回のみ。実績報告は毎年度

• 申請書（エクセル：33KB）　※審査がありますので申請前のなるべく早い段階で、こども家庭課担当へ事前相談してください。
• 実績報告書（エクセル：32KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

一時保護実施特別加算

下記様式により申請及び実績報告をしてください。※申請は、初回のみ。実績報告は毎年度

• 申請書（ワード：19KB）　※審査がありますので申請前のなるべく早い段階で、こども家庭課担当へ事前相談してください。
• 実績報告書（エクセル：19KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

乳児院病虚弱等児童加算費

下記様式により申請してください。

• 申請書（個別調書）（エクセル：37KB）　※4月1日時点で対象者がいる場合は、4月中に提出してください。
• 介護度算定調書（エクセル：33KB）　年度途中に対象者が出てきた場合は、その都度速やかに提出してください。
• 記載要領等（PDF：1,726KB）
• センター長意見書（ワード：53KB）

民間施設給与等改善費

下記様式により毎年度、計画書及び実績報告書を提出してください。

• 計画書（エクセル：54KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（エクセル：44KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

スプリンクラー設置加算は下記により申請してください。※乳児院のみ対象

申請書（ワード：59KB）　※設置する際には、こども家庭課に事前相談してください。

社会的養護処遇改善加算

下記様式により毎年度、計画書及び実績報告書を提出してください。

• 計画書（エクセル：84KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（エクセル：69KB）　実施年度の翌年度4月中に提出してください。

社会的養護従事者処遇改善加算

下記様式により毎年度、計画書及び実績報告書を提出してください。

• 計画書（エクセル：264KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。
• 実績報告書（エクセル：280KB）　実施年度の翌年度4月中に提出してください。

資格取得等特別加算費

該当する場合は、下記様式により申請してください。

申請書（ワード：31KB）

※本加算は、児童の自立支援や就職支援を目的とするために特別支援学校高等部第3学年及び高等学校第3学年を対象とするものです。ただし、第3学年以外に支弁することが適当と判断される場合には支弁可能であるため、その場合は事前にこども家庭課担当まで相談してください。

※特別支援学校及び高等学校在学中に1回限りの支弁であるため、留意してください。

就職支度費

(1)一般分

申請は不要です。措置費の請求書に「雇用先の採用証明書、内定通知書等就職することが分かる書類」の写しを添付して請求してください。

(2)特別基準分

下記のア又はイのいずれかに該当する場合に(1)一般分に加えて支弁します。ただし、公的年金給付（児童扶養手当法（昭和36年法律第238号）第3条第2項の公的年金給付をいう。）の受給者である場合は対象となりません。

• ア　保護者のいない（死亡あるいは行方不明）児童等
• イ　保護者がいる場合でも、養育拒否、虐待、放任等養育が適切でなく、保護者から就職するために必要な経済的援助が見込まれない児童等

該当する場合は、下記様式により申請及び報告してください。

• 申請書（ワード：35KB）　※審査がありますので、措置解除されるまでに申請してください。児相所長の意見書も必要です。
• 報告書（ワード：33KB）　※児童に支給した後、速やかに報告してください。

※就職の形態については正規雇用が望ましいですが、正規雇用以外の場合でも対象となります。ただし、昼間課程の高校生及び大学生のアルバイトは就職に該当しません。

※就職を理由とした措置解除であることが条件です。また、1回限りの支弁であるため、留意してください。

大学進学等自立生活支度費

(1)一般分

申請は不要です。措置費の請求書に「合格通知書等進学することが分かる書類」の写しを添付して請求してください。

(2)特別基準分

下記のア又はイのいずれかに該当する場合に(1)一般分に加えて支弁します。ただし、公的年金給付（児童扶養手当法（昭和36年法律第238号）第3条第2項の公的年金給付をいう。）の受給者である場合は対象となりません。

• ア　保護者のいない（死亡あるいは行方不明）児童等
• イ　保護者がいる場合でも、養育拒否、虐待、放任等養育が適切でなく、保護者から就職するために必要な経済的援助が見込まれない児童等

該当する場合は、下記様式により申請及び報告してください。

• 申請書（ワード：34KB）　※審査がありますので、措置解除されるまでに申請してください。児相所長の意見書も必要です。
• 報告書（ワード：34KB）　※児童に支給した後、速やかに報告してください。

※進学は学校教育法による大学、高等専門学校（特別育成費の支弁対象となる期間は除きます。）、専修学校、各種学校及び法令に定めのある教育施設が対象範囲となります。

※進学を理由とした措置解除であることが条件です。また、1回限りの支弁であるため、留意してください。

児童自立生活援助事業所における冷暖房費の特例

下記のア又はイのいずれかに該当する場合は、下記様式により申請してください。

申請書（ワード：16KB）　※措置費の請求書に添付して申請してください。毎回申請が必要です。

• ア　障害等を有しており、就労等が困難で収入がない児童等（子どもシェルターに保護されている児童等を含む）。
  なお、このうち企業等を退職した場合（月初日を除く。）は翌月から対象となります。
• イ　児童養護施設等に入所できない高校生であって就労等による収入がない児童等

児童自立生活援助事業所における受託支度費の特例

下記のア又はイのいずれかに該当する場合は、措置元の児童相談所から受託支度費認定書（ワード：17KB）を発行してもらい、措置費の請求書に添付して請求してください。

• ア　保護者のいない（死亡あるいは行方不明）児童等
• イ　保護者がいる場合でも、養育拒否、虐待、放任等養育が適切でなく、保護者から就職するために必要な経済的援助が見込まれない児童等

小規模かつ地域分散化加算

下記様式により毎年度、申請及び実績報告をしてください。

申請書（ワード：24KB）　※実施予定年度の4月中に提出してください。

職員を配置するだけではなく、以下の要件を全て満たさないと認定できません。

• （1）早期の家庭復帰や里親委託等に向けた専門的な支援を積極的に行っていること。
• （2）高機能化及び多機能化・機能転換、小規模かつ地域分散化に向けた職員の人材育成を行っていること。
• （3）概ね10年程度で小規模かつ地域分散化を進める計画を人材育成も含めて策定していること。(計画を添付してください。自由様式)

実績報告書（ワード：23KB）　※実施年度の翌年度4月中に提出してください。

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