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ページ番号：19416
更新日：2026年2月27日
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指定申請について
目次
事前相談
就労選択支援の新規指定を受けたい事業者は申請前に必ず事前相談を行ってください。
指定申請等の流れはこちらをご確認ください。
※ 指定申請書類締切日（指定年月日の前々月の末日）の2週間前までに事前相談を行ってください（土・日・祝日の場合は前倒し）。
- 事前相談に必要な書類（必ず各事業の必要書類一覧表（エクセル：59KB）も確認してください）
- 事前相談シート（エクセル：149KB）
- 事業の用に供する建物の平面図（ワード：28KB）（各室名と内法で面積を記入のこと。）、地図
※各部屋の面積(平方メートル・内法)、用途及び扉の位置を記載すること。また事前相談時には、入り口からの導線を確認します。
※県土マネジメント部またはまちづくり推進局への開発(建築)行為事前協議については、上記の事前相談を完了させておく必要がある場合がございます。詳細については、県土マネジメント部またはまちづくり推進局の担当部署にお問い合わせください。
指定申請
指定申請書類の提出の締切日は指定年月日の前々月の末日までです。
- 指定申請に必要な書類一覧
- 指定申請書（第1号様式）（エクセル：16KB）
- 付表（エクセル：241KB）
- 法人の登記事項証明書（原本）
- （参考様式1）職員の勤務体制及び勤務形態一覧表（エクセル：69KB）
- （参考様式13）組織体制図（ワード：31KB）
- （参考様式2）管理者の経歴書（エクセル：26KB）
- 従業者の資格を証明するものの写し
- （参考様式4）平面図（ワード：28KB）
- （参考様式6）設備・備品等一覧表（エクセル：65KB）
- 運営規程
- （参考様式7・8）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要、協力医療機関との契約の内容（ワード：98KB）
- 事業所内外の写真
- （賃貸の場合は）賃貸借契約書等の写し
- （法人所有の場合は）建物の登記事項証明書（原本）
- （主たる対象者を特定する場合）（参考様式10）特定する理由等（エクセル：31KB）
- （参考様式11）誓約書（エクセル：27KB）
- 業務管理体制の整備に関する事項の届出書（こちらのページをご確認ください）
- （様式7）障害福祉サービス事業等開始届（エクセル：39KB）
- 収支予算書
※様式がないものは任意様式です。
※事前相談で届出済の様式については、指定申請時に再度の提出は不要です。
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表
就労選択支援に係る体制状況一覧表は下記のとおり
介護給付費等の算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：246KB）（令和7年7月以降分（就労選択支援の追加））
加算関係についてはこちらのページをご確認ください。