奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業について

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• 妊孕性温存療法について
• 温存後生殖補助医療について
• 指定医療機関に関する申請について
• 申請の提出先・お問い合わせ先について

お知らせ

令和3年度から「小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業」が始まりました。

令和4年度からは、妊孕性温存療法により凍結した検体を用いた生殖補助医療等（以下「温存後生殖補助医療」という。）に要する費用が助成対象となりました。

詳細については、以下の内容をご覧ください。

• 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱（令和6年1月25日施行）（PDF：255KB）
• 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業のごあんない（PDF：1,085KB）

概要

奈良県では、将来子どもを産み育てることを望む小児・AYA世代のがん患者等が、希望をもってがん治療等に取り組めるように、将来子どもを出産することができる可能性を温存するための妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療に要する費用の一部を助成します。

妊孕性温存療法について

妊孕性温存療法の対象者

以下の要件を全て満たす方

1. 妊孕性温存治療費助成の申請日時点において奈良県内に住所を有する方
2. 表1の妊孕性温存療法実施日(凍結保存日)に43歳未満の方
3. 原疾患の治療内容が(1)～(4)のいずれかに該当する方
   • (1)ガイドライン(※1)の妊孕性低下リスク分類に示された治療のうち、高・中間・低リスクの治療
   • (2)乳がんに対するホルモン療法等の長期間の治療によって卵巣予備能の低下が想定される治療
   • (3)造血幹細胞移植が実施される非がん疾患：再生不良性貧血、遺伝性骨髄不全症候群（ファンコニ貧血等）、原発性免疫不全症候群、先天代謝異常症、サラセミア、鎌状赤血球症、慢性活動性EBウイルス感染症等
   • (4)アルキル化剤が投与される非がん疾患：全身性エリテマトーデス、ループス腎炎、多発性筋炎・皮膚筋炎、ベーチェット病等
4. 県が指定した妊孕性温存療法指定医療機関において妊孕性温存療法の対象となる治療を令和3年7月1日以降に受けた方
5. 県が指定した妊孕性温存療法指定医療機関の妊孕性温存療法主治医及び原疾患治療主治医により、妊孕性温存療法に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方
   ただし、子宮摘出が必要な場合など、本人が妊娠できないことが想定される場合は除きます。また、3.の治療前を基本としますが、治療中及び治療後であっても医学的な必要性がある場合には対象とします。
6. 妊孕性温存療法指定医療機関から妊孕性温存療法を受けること及び国の研究(※2)について説明を受け、本事業に参加することについて同意した方
7. 申請を行う当該妊孕性温存療法について、他制度の助成を受けていない方

(※1)「小児、思春期・若年がん患者の妊孕性温存に関する診療ガイドライン2017年版」(一般社団法人　日本癌治療学会　編)
(※2)国の小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく、患者からの臨床情報等のデータを収集し、妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療の有効性・安全性のエビデンス創出や長期にわたる検体保存のガイドライン作成等の妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療の研究をいう。

妊孕性温存療法の対象となる治療

本事業の対象となる妊孕性温存療法に係る治療については、以下のいずれかとします。

※対象者一人に対して通算2回まで。なお、異なる治療を受けた場合であっても通算2回までとします。

【表1】

対象となる治療と助成上限額

対象となる治療	助成上限額/1回
(1)胚(受精卵)凍結に係る治療	35万円
(2)未受精卵子凍結に係る治療	20万円
(3)卵巣組織凍結に係る治療(組織の再移植を含む)	40万円
(4)精子凍結に係る治療	2万5千円
(5)精巣内精子採取術による精子凍結に係る治療	35万円

妊孕性温存療法の助成対象となる費用

対象治療に係る治療費及び初回の凍結保存に要した医療保険適用外費用

• ※入院室料(差額ベット代等)、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用及び初回の凍結保存費用を
  除く凍結保存の維持に係る費用は対象外となります。
• ※助成回数は、対象者一人に対して通算2回までとします。なお、異なる治療を受けた場合であっても通算2回
  までとします。
• ※対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成の対象外とします。

妊孕性温存療法申請書類

以下の書類をご用意いただき、申請してください。

1. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書
   様式1-1 申請書（エクセル：24KB）　様式1-1 申請書（PDF：413KB）
2. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書（妊孕性温存療法実施医療機関）
   様式1-2 証明書（エクセル：21KB）　様式1-2 証明書（PDF：286KB）
3. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書
   （妊孕性温存療法実施医療機関の連携機関）※該当する場合のみ
   様式1-3 領収金額内訳証明書（エクセル：17KB）　様式1-3 領収金額内訳証明書（PDF：162KB）
4. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る証明書
   様式1-4 証明書（エクセル：20KB）　様式1-4 証明書（PDF：206KB）
5. 婚姻関係の確認ができるもの※胚（受精卵）凍結に係る治療の場合のみ
   法律婚の場合は(a)の書類を提出してください。
   事実婚の場合は(a)から(c)までの全ての書類を提出してください。
   • (a)両人の戸籍謄本
   • (b)両人の住民票
   • (c)両人の事実婚関係に関する申立書
     様式1-5 申立書（ワード：16KB）　様式1-5 申立書（PDF：20KB）
6. 奈良県内に住所を有していることが確認できるもの
   住民票（マイナンバーの記載がないものに限る。）
   ※住民票は発行後3か月以内のものを提出してください。
7. 委任状（配偶者、親族など助成対象者以外の方が申請するとき）
   助成対象者が未成年で、保護者が申請する場合は委任状は必要ありません。
   委任状（PDF：46KB）
   ※場合によっては、その他の書類の提出をお願いすることがあります。

妊孕性温存療法指定医療機関について

妊孕性温存療法指定医療機関は、都道府県知事が指定した医療機関で、奈良県の妊孕性温存療法指定医療機関一覧は以下のとおりです。妊孕性温存療法指定医療機関一覧は、随時更新する予定です。

県外の医療機関でもその都道府県の指定を受けている場合は、奈良県が当該医療を指定したとみなします。

指定の有無については、各医療機関にお尋ねください。まずは原疾患治療担当医師にご相談ください。

指定医療機関

医療機関名	郵便番号	住所	電話番号
医療法人平治会　ミズクリニックメイワン	634-0813	橿原市四条町871-1	0744-20-0028

温存後生殖補助医療について

温存後生殖補助医療の対象者

以下の要件を全て満たす方

1. 温存後生殖補助医療費助成の申請時において奈良県内に住所を有する方
2. 原則として、夫婦のいずれかが、県が指定した妊孕性温存療法指定医療機関において表1の治療を受けた後に、県が指定した温存後生殖補助医療指定医療機関において表2の対象となる治療を受けた場合であって、温存後生殖補助医療の対象となる治療以外の治療法によっては妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断された方
3. 温存後生殖補助医療に係る治療期間の初日における妻の年齢が43歳未満である夫婦
4. 県が指定した温存後生殖補助医療指定医療機関の生殖医療を専門とする医師及び原疾患担当医師により、温存後生殖補助医療に伴う影響について評価を行い、生命予後に与える影響が許容されると認められる方
5. 温存後生殖補助医療指定医療機関から温存後生殖補助医療を受けること及び国の研究（※）について説明を受け、本事業に参加することについて同意した方
6. 婚姻関係の確認がなされた方。なお、事実婚関係にある夫婦が、温存後生殖補助医療の結果、出生した子について認知を行う意向があることの確認がなされた者を対象とする。

(※)国の小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に基づく、患者からの臨床情報等のデータを収集し、妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療の有効性・安全性のエビデンス創出や長期にわたる検体保存のガイドライン作成等の妊孕性温存療法及び温存後生殖補助医療の研究をいう。

温存後生殖補助医療の対象となる治療

本事業の対象となる温存後生殖補助医療に係る治療については、以下のいずれかとします。

※初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算6回（40歳以上であるときは通算3回）まで。

【表2】

医療対象となる治療

対象となる治療	1回あたりの助成上限額
表1の(1)で凍結した胚（受精卵）を用いた生殖補助医療	10万円
表1の(2)で凍結した未受精卵子を用いた生殖補助医療	25万円 ※1
表1の(3)で凍結した卵巣組織再移植後の生殖補助医療	30万円 ※1～4
表1の(4)又は(5)で凍結した精子を用いた生殖補助医療	30万円 ※1～4

• ※1　以前に凍結した胚を解凍した胚移植を実施する場合は10万円
• ※2　人工授精を実施する場合は1万円
• ※3　採卵したが卵が得られない、又は状態の良い卵が得られないため中止した場合は10万円
• ※4　卵胞が発育しない、又は排卵終了のため中止した場合及び排卵準備中、体調不良等により治療中止した場合は対象外

＊温存後生殖補助医療毎の助成上限額の詳細については、以下のPDF「別紙1」でご確認ください。

別紙1　助成上現金の詳細（PDF：70KB）

温存後生殖補助医療の対象となる費用

温存後生殖補助医療に要した医療保険適用外費用

• ※入院室料（差額ベッド代等）、食事療養費、文書料等の治療に直接関係のない費用は対象外となります。
• ※助成回数は、初めて温存後生殖補助医療の助成を受けた際の治療期間の初日における妻の年齢が40歳未満である場合、通算6回（40歳以上であるときは通算3回まで）までとします。また、主たる治療を医療保険適用で実施している場合における先進医療等における自己負担部分は対象外です。
• ※対象となる費用について、他制度の助成を受けている場合は、本事業の助成対象外とします。

温存後生殖補助医療申請書類

以下の書類を添えて申請してください。

1. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業参加申請書（温存後生殖補助医療分）
   様式1-6　申請書（エクセル：24KB）　様式1-6　申請書（PDF：381KB）
2. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る温存後生殖補助医療証明書（温存後生殖補助医療機関）
   様式1-7　証明書（エクセル：21KB）　様式1-7　証明書（PDF：260KB）
3. 奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業に係る領収金額内訳証明書
   （温存後生殖補助医療実施医療機関の連携機関）※該当する場合のみ
   様式1-8　連携機関（エクセル：17KB）　様式1-8　連携機関（PDF：158KB）
4. 婚姻関係の確認ができるもの
   法律婚の場合は（a）の書類を提出してください。
   事実婚の場合は（a）から（c）までの書類を全て提出してください。
   • （a）両人の戸籍謄本
   • （b）両人の住民票
   • （c）両人の事実婚関係に関する申立書
     様式1-9　申立書（ワード：16KB）　様式1-9　申立書（PDF：57KB）
5. 奈良県内に住所を有していることが確認できるもの
   住民票（マイナンバーの記載のないものに限る）
   ※戸籍謄本、住民票は発行後3か月以内のものを提出してください。

※場合によってはその他の資料の提出をお願いすることがあります。

温存後生殖補助医療指定医療機関について

温存後生殖補助医療指定医療機関は、都道府県知事が指定した医療機関で、奈良県の温存後生殖補助医療指定医療機関一覧は以下のとおりです。

県外の医療機関でもその都道府県の指定を受けている場合は、奈良県が当該医療機関を指定したとみなします。

指定の有無については、各医療機関にお尋ねください。

指定医療機関

医療機関名	郵便番号	住所	電話番号
医療法人平治会　ミズクリニックメイワン	634-0813	橿原市四条町871-1	0744-20-0028

指定医療機関に関する申請

県は、本事業の妊孕性温存療法実施機関（検体保存機関）として、日本産婦人科学会又は日本泌尿器科学会が認定

した医療機関のうち、「奈良県小児・AYA世代のがん患者等の妊孕性温存療法研究促進事業実施要綱」に定める事項を実施

できる医療機関を指定医療機関として指定します。

【新たに指定を希望する場合】

• 指定医療機関指定申請書
  様式2　申請書（ワード：23KB）　様式2　申請書（PDF：77KB）

【指定申請書の内容変更等があった場合】

• 指定医療機関変更・辞退届出書
  様式3　届出書（ワード：31KB）　様式3　届出書（PDF：91KB）

【提出先・お問い合わせ先】

奈良県　福祉医療部　医療政策局　疾病対策課　がん対策係
〒630-8501　奈良県奈良市登大路町30
電話：0742-27-8928

申請の提出先・お問い合わせ先について

提出期限

助成対象の妊孕性温存療法に係る費用の支払日の属する年度内に行ってください。

ただし、妊孕性温存療法後、期間を置かずに原疾患治療を開始する必要があるなどのやむを得ない事情により、当該年度内に申請できない場合には、翌年度に行うことができます。

支払方法

• 申請を受けた後、審査が終了次第、審査結果通知をお送りします。
• 結果通知の約4週間後に、指定された口座へ助成金を振り込みます。
• 振込日のお知らせはお送りしませんので、記帳等によりご確認ください。

提出先・お問い合わせ先

• がん疾患により妊孕性温存療法又は温存後生殖補助医療を実施される方
  奈良県　福祉医療部　医療政策局　疾病対策課　がん対策係
  〒630-8501　奈良県奈良市登大路町30
  電話：0742-27-8928
• 非がん疾患により妊孕性温存療法又は温存後生殖補助医療を実施される方
  奈良県　福祉医療部　医療政策局　健康推進課　母子保健・人材確保対策係
  〒630-8501　奈良県奈良市登大路町30
  電話：0742-27-8661

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