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ページ番号：4080
更新日：2026年2月27日
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南和地域における入退院連携マニュアルについて
南和地域における入退院調整ルールについて
当保健所では、医療と介護が連携を図ることで病院から地域へシームレスな在宅移行ができ、介護が必要な方が、安心して病院への入退院と在宅療養ができる環境づくりを目的に、平成30年度に入退院調整ルール（以下「ルール」という。）を策定し、同年4月より運用を開始しました。このルールは、要介護状態の患者さんが自宅へ退院する際に、病院からケアマネジャーに確実に繋ぐための情報共有のルールとなっており、病院と地域で患者さんの心をつなぐための連携の一環として活用しております。
この度、令和7年1月に全体会議を実施し、マニュアルの一部改正を行い「南和地域における入退院連携マニュアル（第2版）」を作成しました。
- 南和地域における入退院連携マニュアル【令和7年3月】（PDF：1,988KB）
- 病院担当窓口一覧（令和7年1月現在）（PDF：285KB）＊変更箇所は赤字で記載しています。
- 退院調整または情報提供が必要な患者の基準チェックリスト 様式（エクセル：100KB）
- 退院調整または情報提供が必要な患者の基準チェックリスト 様式（PDF：469KB）
- 居宅介護支援における個人情報使用同意書（ワード：21KB）
- 南和地域関係機関一覧【令和7年1月】（PDF：154KB）
「入院時情報提供書」および「退院調整情報共有書」の様式について（平成31年2月）
入院時情報提供書について、FAX送信の際は個人情報を消すなどマニュアルに基づいて運用して下さい。
令和7年2月に入院時情報提供書の様式を改正しました。詳細な内容は参考「変更前後の対応表」をご覧下さい。
- 入院時情報提供書（エクセル：173KB）（※令和7年2月改正）
- 入院時情報提供書（PDF：799KB）
- 【参考】変更前後の対応表（PDF：1,650KB）（※変更前「平成31年2月」と変更後「令和7年2月」の比較）
- 退院調整情報提供書（エクセル：144KB）
- 退院調整情報共有書（PDF：586KB）
その他、関係様式等について（平成31年2月）
「入院時あんしんセット」について
万一の入院に備えて、普段から医療保険証（保険資格受給者証）・介護保険証・担当ケアマネジャーの名刺・かかりつけ医の診察券・おくすり手帳などを準備しておくと、入退院連携がスムーズに進みます。事業所などから利用者の方へのご案内にご活用下さい。
- 「入院時あんしんセット」（A4）（ワード：1,566KB）
- 「入院時あんしんセット」（A4）（PDF：417KB）
- 「入院時あんしんセット」（A5）（ワード：972KB）
- 「入院時あんしんセット」（A5）（PDF：462KB）
南和医療圏で働く専門職のための「おくすりの困りごと相談シート」について（平成31年4月～運用開始）
自宅での療養される患者様に対し、処方されている薬剤について正しい服薬法、管理方法などについて、助言することが在宅医療における薬剤師の役割のひとつです。
特に南和地域では、薬局がない・薬剤師がいない村もあるため、医師や歯科医師、看護師、理学療法士、作業療法士、管理栄養士、歯科衛生士などの医療チームとの連携はもちろん、患者様やご家族を一番近くで支えておられるケアマネージャーさんや介護職、社会福祉士等の皆さんなど、人と人とのつながりが大切です。
そこで、南和地域ならではの地域密着・多職種連携の取り組みとして、患者様それぞれの生活状況を多職種で共有し、さまざまな角度からサポートするため、南和地域で活動する薬剤師が集まり「おくすりの困りごと相談シート」を作成しました。
この相談シートは、南和地域で活動する医療・介護等専門職が活用することを目的に作成しました。在宅で生活される患者様のおくすりに関する困りごとやご相談がありましたら、下記の相談シートをご活用下さい。
一般の方は、かかりつけ薬局または主治医までご相談ください。
南和医療圏「心不全シグナル」について（平成31年4月より運用開始）
南奈良総合医療センター循環器内科より、南和医療圏域における心不全の早期探知・早期治療を目指して「心不全シグナル」の運用について情報提供がありました。この取り組みも入退院調整ルールと同じ平成31（2019）年4月より運用となりますので、南和地域で活動する多職種が多様なツールを活用しながら互いに連携し、地域で生活する住民が重症化する前に早期探知、早期治療につなげる事で、住民の生活の質の向上につながることが目標です。
入退院調整状況調査について
入退院調整ルールを運用し、病院とケアマネジャーの連携状況を評価することを目的に、半年ごとに退院調整状況調査を実施しています！
令和6年6月調査では、退院調整率は82.3％、入院情報提供書提出率は88.5％でした。
マニュアルを活用した病院とケアマネジャー等の活発な連携により、双方の顔の見える関係性が深まることで、南和地域で入院することになった患者さんがスムーズに在宅へと戻ることができるよう、関係機関と連携して取り組みを進めて参ります。
目標：「退院調整率：80％」「入院時情報提供書提出率：80%」
- 退院調整状況調査（ルール運用前）【平成30年7月実施】（PDF：381KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用直前）【平成31年1月実施】（PDF：525KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後1年目）【令和元年7月実施】（PDF：550KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後1年目）【令和元年12月実施】（PDF：878KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後2年目）【令和2年6月実施】（PDF：998KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後2年目）【令和2年12月実施】（PDF：1,091KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後3年目）【令和3年6月実施】（PDF：1,164KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後4年目）【令和4年6月実施】（PDF：716KB）
- 退院調整状況調査（ルール運用後5年目）【令和5年6月実施】（PDF：677KB）
お問い合せ先
奈良県吉野保健所
〒638-0045
奈良県吉野郡下市町新住15-3
（受付：午前8時30分～午後5時15分）
FAX番号：0747-52-7259
電話番号
総務課
総務医療係(医療従事者の免許・医療施設の開設等・医療相談等)
：0747-64-8130
衛生課
食品・獣疫生活衛生係（食品衛生・獣疫・生活衛生・宿泊施設等）
：0747-64-8131
健康増進課
地域保健第一係（感染症業務）：0747-64-8132
地域保健第二係（精神保健難病業務）：0747-64-8133
地域保健第三係（母子健康推進業務）：0747-64-8134
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