様式第十二号（第十条の十二関係）
（第１面）

特別管理産業廃棄物収集運搬業許可申請書

                                                      　　　   　　　* *年* *月* *日
　　奈 良 県 知 事　殿

　　　　　　　　　　　　　申請者 〒６３０－８５０１

                                 住　所　奈良県奈良市登大路町* *番地* *号

                                 氏　名　株式会社　　○○開発  　　　　　　　　　　　　
代表取締役　　奈良　一郎
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（法人の場合は名称及び代表者の氏名）　　　
                                 電話番号０７４２―* *―* * * *

　廃棄物の処理及び清掃に関する法律第１４条の４第１項の規定により、特別管理産業廃棄物収集運搬業の許可を受けたいので、関係書類及び図面を添えて申請します。	

事業の範囲（取り扱う特別
管理産業廃棄物の種類(当該産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物が含まれる場合は、その旨を含む)及び積替え又は保管を行うかどうかを明らかにすること。	
(1)業務の種類　収集運搬業（積替え・保管を含む）
(2)取り扱う特別管理産業廃棄物の種類
(積替え保管を含む)　廃酸、廃アルカリ
(積替え保管を含まない)　感染性産業廃棄物
※申請するすべての品目を記入して下さい。
 以上　３　種類	

事務所及び事業場の所在地	
事務所　　※事務所の住所を記入してください。　電話番号	
	
事業場  　※事業場の住所を記入してください。　電話番号	

事業の用に供する施設の種
類及び数量
	(1)使用する車両
第２面のとおり
(2)車両の保管場所
第２面のとおり	

積替え又は保管を行う場合
には、積替え又は保管を行
うすべての場所の所在地及
び面積並びに当該場所ごと
にそれぞれ積替え又は保管
を行う特別管理産業廃棄物
の種類、積替えのための保
管上限及び積み上げること
ができる高さ	【積替え又は保管を行う場所の所在地及び面積】
　奈良県○○市○○町○○番地　　１００㎡   
【積替え保管を行う産業廃棄物の種類】
　廃酸、廃アルカリ　以上２種類
【保管上限】２０㎥
【積み上げることができる高さ】２ｍ	

※事務処理欄		
（第２面）
既に処理業の許可（他の都道府県のものを含む。）を有している場合はその許可番号	都道府県・市区名	許　　可　　番　　号　　		

				

※必ず本名とふりがなを記入してください。
※外国人の方は住民票に記載されている氏名とふりがなを、本籍欄には国籍を記入してください。

	
氏　　　　名		本　　　　　　　　　　　籍		
			住　　　　　　　　　　　所		

	 　　　（法人である場合）		
	（ふりがな）
名　　　　　称	住　　　　　　　　　　　所		
	　　　　　　まるまるかいはつ
株式会社　　○　○　開　発	
奈良県奈良市登大路町○○番地□□号		
 法定代理人（申請者が法第１４条第５項第２号ハに規定する未成年者である場合）		
			
	（個人である場合）		
	（ふりがな）
氏　　　　名		本　　　　　　　　　　　籍		
			住　　　　　　　　　　　所		

					
	（法人である場合）		
	（ふ　り　が　な）
名　　　　　　　　称
	住　　　　　　　　　　　所		
				
		役員（法定代理人が法人である場合）		
		（ふりがな）
氏　　　　名	生年月日	本　　　　　　　　　　　籍		
			役職名・呼称	住　　　　　　　　　　　所		

						

						
 法第14条第５項第２号二に規定する役員（申請者が法人である場合）		
			
	（ふりがな）
氏　　　　名		本　　　　　　　　　　　籍		
			住　　　　　　　　　　　所		
	
なら　いちろう
奈良　一郎

	S30.3.3	大阪府大阪市中央区△△町１番地		
		代表取締役	奈良県奈良市□□町２番地		
	
　　
△△　△△
（□□　□□）

	S35.5.5	◇◇		
		取締役	大阪府東大阪市□□町２番地		
	
※登記簿謄本に記載されている役員全員（監査役も含む）について正確に記入してください。
※必ず本名とふりがなを記入してください。
※外国人の方は住民票に記載されている氏名とふりがなを、本籍欄には国籍を記入してください。

				

					

（第３面）

発行済株式総数の100分の５以上の株式を有する株主又は出資の額の100分の５以上の額に相当する出資をしている者（申請者が法人である場合において、当該株主又は出資をしている者があるとき）	
	
発行済株式の
総数	

                     株	
出資の額		
	
　ふりがな

氏名又は名称	

保有する株式の数又は出資の金額	
　　	

　　	

※申請者が法人の場合に、株主・出資者について正確に記入してください。

				

				

					

					

					

令第６条の１０に規定する使用人（申請者に当該使用人がある場合）	
	
　ふりがな

	

	

※①支店の代表者、②廃棄物の運搬・処理に係る契約を締結する権限を有する者について正確に記入してください。
※必ず本名とふりがなを記入してください。
※外国人の方は住民票に記載されている氏名とふりがなを、本籍欄には国籍を記入してください。

			

				

備考
  １　※欄は記入しないこと。
  ２　「法定代理人」の欄から「令第６条の10に規定する使用人」までの各欄については、該当する    　すべての者を記載することとし、記載しきれないときは、この様式の例により作成した書面に　　　記載して、その書面を添付すること。
　３　都道府県知事が定める部数を提出すること。	

※手数料欄