別紙１１

埋立処分に供する施設

最終処分場	所在地			
	規模	面　積
（㎡）	㎡　	容　積
（㎥）	　　　㎥　		
		残存埋立容量
（㎥）	㎥		
	今後の埋立計画及び

埋立終了後の措置			
	土地所有者	
住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　☎
氏名		
	埋立方法			
	施設の構造			
	技術管理者			
その他の施設	ブルドーザー等	名称・形式			
		数量			
	受け入れる廃棄物の
量及び性状を管理す
る設備			
	採水設備の概要			
　添付書類　：　産業廃棄物処理施設技術管理者経歴書

産業廃棄物処理施設技術管理者経歴書

技術管理者		住　所		
生年月日	大
昭     年　  　月　 　日 生
平			
最終学歴	学校名		学科名		卒業

年次	        年卒	
講習受講コース名	

講習	番号	

	修了年月日	
       年　　 　月 　　　日
	
経歴	年　月　日	勤務先	職　名	年数	主な従事業務	

	

	

	

	

	
　(注)    　　経歴欄は、廃棄物の処理に関する技術上の実務内容を記入のこと。
  (添付書類)　講習修了証の写し