別紙１１

埋立処分に供する施設

　　　　※許可証を参照して記載して下さい。
最終処分場	所在地	奈良県○○市○○町○○番地		
	規模	面　積
（㎡）	○○○○㎡	容　積
（㎥）	○○○○㎥　		
		残存埋立容量
（㎥）	○○○○㎥（平成○○年○○月末日）		
	今後の埋立計画及び

埋立終了後の措置	森林公園を予定　等・・・		
	土地所有者	
住所　奈良県○○市○○番地
　　　　　　　　　　　　　　　℡：０７４２－○○－○○○○
氏名　○○　○○		
	埋立方法	サンドイッチ方式　等・・・		
	施設の構造	前回事前協議時と変更なし		
	技術管理者	○○　○○		
その他の施設	ブルドーザー等	名称・形式	・	ﾌﾞﾙﾄﾞｰｻﾞｰ　１台　・ｼｮﾍﾞﾙ　２台　
・	ﾀﾞﾝﾌﾟ　３台　・ｷｬﾀﾋﾟﾗ　１台
		
		数量	計７台		
	受け入れる廃棄物の
量及び性状を管理す
る設備	設備について記載して下さい。		
	採水設備の概要	設備について記載して下さい。		
　添付書類　：　産業廃棄物処理施設技術管理者経歴書

産業廃棄物処理施設技術管理者経歴書

技術管理者	○○　○○	住　所	奈良県○○市○○町○○台○丁目○番○号	
生年月日	大
    47年　4月 1日 生
平			
最終学歴	学校名	○○○○	学科名	○○科	卒業

年次	平成○○年卒	
講習受講コース名	（例）①　産業廃棄物　最終処分場技術管理士
②　産業廃棄物　破砕・リサイクル施設技術管理士
③　産業廃棄物　焼却施設技術管理士	
講習	番号	①　第　　　号
②　第　　　号
③　第　　　号	修了年月日	①　平成19年　4月　1日
②　平成21年　3月　1日
③　平成21年  9月　1日	
経歴	年　月　日	勤務先	職　名	年数	主な従事業務	
	
平成2年4月
入社

	
(株)○○開発
　　・
　　・
　　・
　　・
　　・
現在に至る

	
取締役

	
21年
6ヶ月

	
車両及び重機オペレーター等
現場管理
業務管理全般　等・・・

	
　(注)    　　経歴欄は、廃棄物の処理に関する技術上の実務内容を記入のこと。
  (添付書類)　講習修了証の写し