(別紙８)
                  
                                                    　　　　年　　月　　日現在
資　　産	価　　格　（円）	摘　　要	

  現　金　預　金

  有　価　証　券

  未　収　入　金
　売　　掛　　金
　受　取　手　形
  土　　　　　地

  建　　　　　物

　車　　　　　両

  備　　　　　品
  権　　　　　利

  そ　　の　　他	  
   １０，０００，０００

                          

                          
      １５，０００，０００
                          
      １０，０００，０００
                          
        ８，０００，０００	
▽▽銀行

本店　土地

本店　建物

自己所有３台	

　合　　　　　計	
４３，０００，０００		

負　　債	
金　　額　（円）	
摘　　要	

  借　　入　　金

  未　　払　　金
  預　　り　　金
  前　　受　　金
　買　　掛　　金
　支　払　手　形
  そ　　の　　他	
２，０００，０００
	
短期　◇◇銀行	

　合　　　　　計	
２，０００，０００		
　※申請者が個人の場合のみ提出して下さい。
　※「権利」とは営業権、地上権、電話加入権、その他の無形固定資産をいいます。