（別紙１）
改　善　計　画　認　定　申　請　書
平成　　年   月   日
　　　　　　　　　知事　殿
         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　                   代表者氏名 　                                                     印
                                                 （代表者氏名については、記名押印又は自筆により署名のいずれかによること）

　中小企業における労働力の確保及び良好な雇用の機会の創出のための雇用管理の改善の促進に関する法律第４条第１項の規定により、下記の改善計画について認定を受けたいので申請します。

Ⅰ　事業協同組合等（以下「組合等」という。）の概要
設 立 年 月 日	明治・大正・昭和・平成　　　年　　月　　日	構成員数	　　　　　　社（うち中小企業者数　　　　社）	
構成中小企業者
の主たる業種	

	常用労働 者総数	

	事務局体制	役員        人
職員　 　　 人	
改善事業を遂行する者	氏名	

	役職	

	連絡先	（　   　）      　　－　　　　　　	

Ⅱ  構成中小企業者の労働力需給状況
構成中小企業者の最近の労働力需給（募集、応募、採用等）の状況についてお書きください。
特に、職業に必要な高度の技能及びこれに関する知識を有する者又は実践的な職業能力の開発及び向上を図ることが必要な青少年（40歳未満の者）の確保が必要となっている場合には、その理由がわかるように記入してください。

	

	

	

	

Ⅲ　構成中小企業者の雇用管理の現状
　　労働時間等の設定、男女の雇用機会均等及び職業生活と家庭生活との両立、職場環境、福利厚生、募集・採用、教育訓練その他の雇用管理の現状について、組合等がⅣの３の改善事業に取り組むこととした理由がわかるようにお書きください。

	

	

	

	

	

	

Ⅳ　改善計画
　１　改善計画の種別に○を付してください。

　　　イ　　　構成中小企業者の労働力の確保を図るための改善計画
ロ　　　実践的な職業能力の開発及び向上を図ることが必要な青少年にとって良好な雇用の機会の創出に資する改善計画

　２　改善計画の実施期間を記入してください。なお、実施期間は、概ね５年間（終期は、５年目の日の属する事業年度の末日まで。）以
　　内とします。

           　年　　　　月　～　　　　　　年　　　　月

　３　組合等が実施する改善事業の項目とそれに参加する構成中小企業者数を記入してください。
　 (1)  参加構成中小企業者数　［　　　　］社
　　　 (注) 募集・採用の改善を除くいずれかの項目に取り組む参加構成中小企業者数。
　 (2)  改善項目別参加構成中小企業者数
項　　　　　目	労働時間等の設定の改善	男女の雇用機会均等の確保及び職業生活と家庭生活との両立支援	職場環境の改善	福利厚生の充実		
実施の有無（○又は×）	

	
		
参加構成中小企業者数	社	社	社	社		

項　　　　　目	募集・採用の改善	教育訓練の充実	その他の雇用管理の改善	

実施の有無（○又は×）	

		
参加構成中小企業者数	社	社	社		
　　　（注１）　募集・採用の改善を除くいずれかの項目に取り組むことが必要です。
　　　（注２）　１／３以上の構成中小企業者が、募集・採用の改善を除く６項目のいずれかの項目に参加することが必要です。

  ４　改善事業の目標、実施期間、内容、実施方法並びに必要とする資金の額及び調達方法
　 (1)  組合等は、別添１（１項目につき１葉）及び別添２に記入するとともに、構成中小企業者の概要等を別添４に記入してください。
　 (2)  以下の施策の活用を希望する構成中小企業者（別添４で「施策活用の有無」に○を付した構成中小企業者）は、別添１（１項目につき１葉）及び別添３に記入してください。
　　　　　・中小企業雇用創出等能力開発助成金
　        ・中小企業信用保険法の特例
　　　　　・中小企業投資育成株式会社法の特例
　　　　　
   (3)  この計画を提出しただけでは希望の施策の対象となる要件を満たしたことにはなりません。別途申請等が必要です。

　５　組合等が構成中小企業者の委託を受けて労働者の募集を行う場合には、当該募集の従事者及び内容を記入してください。
    ①　募集従事者　　　　　　　　　　　　②　募集内容
氏　名	

	賃　　　　　金	労働時間及び休日	その他の募集の内容	
役職名	

	

Ⅴ　その他以下の書類を添付してください。
  ①　組合等の定款
  ②　組合等の最近３期間の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書（これらの書類がない場合には、最近２年間の事業状況又は営業状況及び事業用資産の概要を記載した書類）
  ③　組合等の改善事業の実施体制図
別添１

改善事業の項目、目標、実施期間、内容、実施方法及び必要とする資金の額

組合等又は構成中小企業者の名称：　　　                              
改善事業の項目	

	改善事業の目標	

年　  度		改　善　事　業　の　実　施　方　法
（注２）	必要とする資金の額
	
	改　善　事　業　の　内　容

	青少年の有無（注１）			

初 年 度

	

	

	

万円	

２ 年 度

	

	

	

万円	

３ 年 度

	

	

	

万円	

４ 年 度

	

	

	

万円	

５ 年 度

	

	

	

万円	

６ 年 度

	

	

	

万円	
（注１）改善事業の対象者に青少年（４０歳未満の者）が含まれる場合は○を記入してください。ただし、対象者全員が青少年の場合は◎を記入してください。
（注２）設備投資を行う場合は、改善事業の実施方法の欄に、具体的な設備又は施設の種類（自動塗装ロボット、自動搬出入装置、ＮＣ旋盤、除塵・集塵設備、防振設備、空調設備等又は従業員宿舎、保健施設、給食施設、教養文化施設、託児施設等）を記入するとともに、必要とする資金の額の欄に当該設備又は施設に係る資金の額を明記してください。
（注３）以下の施策の活用を希望する構成中小企業者は、該当する施策に○を付してください。

　　　　・　中小企業雇用創出等能力開発助成金　     ・　中小企業信用保険法の特例　　　・　中小企業投資育成株式会社法の特例

 別添２
改 善 事 業 の 実 施 に 必 要 な 資 金 の 調 達 方 法

                                       　
  組合等の名称：　　　　　                                                                                                                                  （単位：万円）

調達先
                  
	自己資金	国及び都道府県からの補助	国からの助成	政 府 金 融 機 関 等 か ら の 借 入 れ	民間金融機関からの借入れ	そ の 他	合　　計	備　　考	
				日本政策金融公庫	

	そ の 他					
改善事業の項目	内訳				
	特　利分	

労働時間等の設定の改善

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

男女の雇用機会均等の確保及び職業生活と家庭生活との両立支援

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

職場環境の改善

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

福利厚生の充実

	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	
	
募集・採用の改善	

	

	

	

	

	

	

教育訓練の充実	

	

	

	

	

	

	

その他の雇用管理の改善	

	

	

	

	

	

	

合　　　計	

	

	

	

	
	
  （注）都道府県等が単独で行う補助がある場合にはその他の欄に記載して下さい。
 別添３
改 善 事 業 の 実 施 に 必 要 な 資 金 の 調 達 方 法
                         　・中小企業雇用創出等能力開発助成金      ・中小企業信用保険法の特例　　　・中小企業投資育成株式会社法の特例
　　　　　　　　　　　　　 
　　　　　　　　　　　　　 を期待する構成中小企業者は、希望する施策を○で囲った上で、必要事項を記入して下さい。なお、この様式を提出しただけでは
　　　　　　　　　　　　　 希望の施策の対象となる要件を満たしたことにはなりません。別途申請等が必要です。
      
  構成中小企業者名：　　                                                                                                                                   （単位：万円）

調達先
                  
	自己金	国及び都道府県からの補助	国から助成	政 府 金 融 機 関 等 か ら の 借 入 れ	民間金融機関からの借入れ	そ の 他	合　　計	備　　考	
				日本政策金融公庫	

	そ の 他					
改善事業の項目	内訳				
	特　利　分	

労働時間等の設定の改善

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

男女の雇用機会均等の確保及び職業生活と家庭生活との両立支援

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

職場環境の改善

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

福利厚生の充実

	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	
	
募集・採用の改善	

	

	

	

	

	

	

教育訓練の充実	

	

	

	

	

	

	

その他の雇用管理の改善	

	

	

	

	

	

	

合　　　計	

	

	

	

	
	
  （注）都道府県等が単独で行う補助がある場合にはその他の欄に記載して下さい。
別添４

　全ての構成中小企業者の名称、所在地、代表者氏名、資本金、事業内容（品目）及び常用労働者数を以下に記入してください。
　さらに、組合等が構成中小企業者の労働力の確保を図るために実施する改善事業又は実践的な職業能力の開発及び向上を図ることが必要な青少年にとって良好な雇用の機会の創出に資するために実施する改善事業に参加する構成企業者については、「改善計画認定申請書」のⅣの４の(2)に掲げる施策活用の有無、改善事業の項目、組合等に労働者の募集を委託する場合の該当する欄に○を付してください。

構成中小企業者の概要及び取り組む改善事業の項目
  組合等の名称　　　　　　　　　　　　　　　　

構成中小企業者の概要	
施
策
活
用
の
有
無

	改善事業の項目	
組合等に募集を委託
	備　　考	
中小企業者の名称	所   在   地	代表者氏名	資本金
　　（百万）	事業内容
　　（品目）	常用労働者数		労働時間等の設定の改善	男保活女及とのびの雇職両用業立機生支会活援均と　
等家　
の庭　
確生　	職場環境の改善	福利厚生の充実	募集・採用の改善	教育訓練の充実	その他の雇用管理の改善			

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

合　　　　　　　　　　計