（別紙２）

改　善　計　画　認　定　申　請　書
平成　　年   月   日
　　　　　　　　　知事　殿
         　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所　在　地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 名　　　称
　　　　　　　　　　　　　　　　                   代表者氏名 　                                                     印
                                                 （代表者氏名については、記名押印又は自筆により署名のいずれかによること）

　中小企業における労働力の確保及び良好な雇用の機会の創出のための雇用管理の改善の促進に関する法律第４条第１項の規定により、下記の改善計画について認定を受けたいので申請します。

Ⅰ　中小企業者の概要
労働保険番号	
	設 立 年 月 日	明治・大正・昭和・平成　　年　　月　　日	
従業員数	人	主たる業種	
	
改善事業を遂行する者	氏名	

	役職	

	連絡先	
（　   　）      　　－
	
　  （注）これから事業を開始しようとする場合は、設立年月日の欄には設立予定年月日を記入してください。

Ⅱ　中小企業者の労働力需給状況等
必要に応じて１又は２のいずれかに記入してください。職業に必要な高度の技能及びこれに関する知識を有する者又は実践的な職業能力の開発及び向上を図ることが必要な青少年（40歳未満の者）を受け入れつつ、新たな事業の分野への進出又は事業の開始（以下「新分野進出等」という。）を行う場合は、２にまとめて記入してください。

１　中小企業者の最近の労働力需給（募集、応募、採用等）及び経営上の事業展開の状況についてお書きください。
　　特に、新たに職業に必要な高度の技能及びこれに関する知識を有する者又は実践的な職業能力の開発及び向上を図ることが必要な青少年の確保が必要となっている場合には、その理由がわかるように記入してください。

  　	

  　	

  　	

  　	

  　	

	

  ２　新分野進出等に伴い新たに労働者を雇用しようとする場合、新たに開始する事業計画の概要（準備行為に着手した日がわかるようにすること。）とこれに伴い新たな労働者の雇入れが必要となる理由がわかるように記入してください。

  	

  	

  	

	

Ⅲ　中小企業者の雇用管理の現状等
　  労働時間等の設定、男女の雇用機会均等及び職業生活と家庭生活との両立、職場環境、福利厚生、募集・採用、教育訓練その他の雇用管理の現状について、中小企業者がⅣの３の改善事業に取り組むこととした理由がわかるようにお書きください。
　　また、これから事業を開始しようとする場合は、予想される雇用管理の状態について、Ⅳの３の改善事業に取り組むこととした理由がわかるようにお書きください。なお、Ⅱの２について改善事業に取り組む場合は、それにより達成される水準についてもお書きください。

   	

   	

   	

   	

   	

Ⅳ　改善計画
１　改善計画の種別に○を付してください。

　　イ　　　職業に必要な高度の技能及びこれに関する知識を有する者の確保を図るための改善計画
　　ロ　　　新分野進出等に伴って実施することにより良好な雇用の機会の創出に資する改善計画
　　ハ　　　実践的な職業能力の開発及び向上を図ることが必要な青少年にとって良好な雇用の機会の創出に資する改善計画

２　改善計画の実施期間を記入してください。なお、実施期間は、概ね５年間（終期は、５年間の日の属する事業年度の末日まで。）以
内とします。

	
 平成　　　　年　　　　月　～　平成　　　　年　　　　月

  ３　中小企業者が実施する改善事業の項目を記入してください。
     （注）募集・採用の改善を除くいずれかの項目に取り組むことが必要です。
項　　　　　目	労働時間等の設定の改善	男女の雇用機会均等の確保及び職業生活と家庭生活との両立支援	職場環境の改善	福利厚生の充実	
     	
実施の有無（○又は×）	

	

項　　　　　目	募集・採用の改善	教育訓練の充実	その他の雇用管理の改善	

実施の有無（○又は×）	

		

　４　改善事業の目標、実施期間、内容、実施方法並びに必要とする資金の額及び調達方法
      以下の施策の活用を希望する中小企業者は、希望する施策を○で囲った上で別添１（１項目につき１葉）及び別添２に記入してください。
また、事業協同組合等に労働者の募集を委託する場合は、募集内容等を別添１の「改善事業の内容」欄に記入してください。
なお、この計画を提出しただけでは希望の施策の対象となる要件を満たしたことにはなりません。別途申請等が必要です。
　　　　　・中小企業雇用創出等能力開発助成金　　　　・中小企業信用保険法の特例　　　・中小企業投資育成株式会社法の特例
　　　　　　　

Ⅴ　その他以下の書類を添付してください。
  ①　中小企業者の定款（ただし、定款を有しない中小企業者（個人事業主又はこれから事業を営もうとする者）を除く。）
  ②　中小企業者の最近３期間の事業報告書、貸借対照表及び損益計算書（これらの書類がない場合には、最近２年間の事業状況又は営業状況及び事業用資産の概要を記載した書類）
（注）企業が新たに企業を設立する場合においては、新たに設立される企業の法人登記の前であっても、新たに設立される企業の予定される所在地・名称・代表者により提出して差し支えありません。

別添１

改善事業の項目、目標、実施期間、内容、実施方法及び必要とする資金の額
　　　　　　　 　・中小企業雇用創出等能力開発助成金　　　　・中小企業信用保険法の特例　　・中小企業投資育成株式会社法の特例
 　　　　　　　　　
                 を期待する中小企業者は、希望する施策を○で囲った上で、必要事項を記入して下さい。なお、この様式を提出しただけでは
                 希望の施策の対象となる要件を満たしたことにはなりません。別途申請等が必要です。

中小企業者名：                 

 改善事業の項目
	
その他の雇用管理の改善

	
 改善事業の目標
	
事業を実施するための人材の採用

  年　  度

改　善　事　業　の　実　施　方　法
（注２）
	
 必要とする資金の額

	改　善　事　業　の　内　容

	青少年の有無（注１）			

  初 年 度

	

	

	

	

  ２ 年 度

	

	

	

               万円	

  ３ 年 度

	

	

	

               万円	

  ４ 年 度

	

	

	

               万円	

  ５ 年 度

	

	

	

               万円	

  ６ 年 度

	

	

	

               万円	
（注１）改善事業の対象者に青少年（４０歳未満の者）が含まれる場合は○を記入してください。ただし、対象者全員が青少年の場合は◎を記入してください。
（注２）設備投資を行う場合は、改善事業の実施方法の欄に、具体的な設備又は施設の種類（自動塗装ロボット、自動搬出入装置、ＮＣ旋盤、除塵・集塵設備、防振設備、空調設備等又は従業員宿舎、保健施設、給食施設、教養文化施設、託児施設等）を記入するとともに、必要とする資金の額の欄に当該設備又は施設に係る資金の額を明記してください。

別添２
改 善 事 業 の 実 施 に 必 要 な 資 金 の 調 達 方 法
　　　　　　　　　　　　   ・中小企業雇用創出等能力開発助成金　　　　　・中小企業信用保険法の特例　　・中小企業投資育成株式会社法の特例
                         　　　　　
　　　　　　　　　　　　　 を期待する中小企業者は、希望する施策を○で囲った上で、必要事項を記入して下さい。なお、この様式を提出しただ
                           けでは希望の施策の対象となる要件を満たしたことにはなりません。別途申請等が必要です。
      
  中小企業者名：                                                                                                              　　　　　　                     （単位：万円）
調達先	自己資金	国及び都道府県からの補助	国からの助成	政 府 金 融 機 関 等 か ら の 借 入 れ	民間金融機関からの借入れ	そ の 他	合　　計	備　　考	
				日本政策金融公庫	

	そ の 他					
改善事業の項目	内訳				
	特　利　分	

労働時間等の設
定の改善	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

男女の雇用機会
均等の確保及び
職業生活と家庭
生活との両立支
援

	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

職場環境の改善	設備	

	

	

	

	
	
	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	

福利厚生の充実	施設	

	

	

	

	
	
	土地	

	

	

	

	
	
	運営	

	

	

	

	
	
	小計	

	

	

	

	
	
募集・採用の改善	

	

	

	

	

	

	

教育訓練の充実	

	

	

	

	

	

	

その他の雇用管理の改善	

	

	

	

	

	

	

合　　　計	

	

	

	

	
	
  （注）都道府県等が単独で行う補助がある場合にはその他の欄に記載して下さい。