第１号様式（第５条関係）
 　その１  建築物の場合

                     特　定　施　設　設　置（変　更）届
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　殿
                                     届出者　住　　所　〒

                                             氏　　名（法人の場合は、名称及び代表者の氏名）
                                                                                            
                                             電話番号

　奈良県住みよい福祉のまちづくり条例（平成７年３月奈良県条例第３０号）第１４条の規定により、次のとおり特定施設の設置（変更）内容を届け出ます。	

	建築物の所在地	

	
	主要用途	
                                     		
	工事種別	新築・増築・改築・用途変更	床面積の合計(敷地全体)	                 ㎡		
	建築物の数	届出に係る建築物の数           同一敷地内の他の建築物の数		
	共同住宅の戸数又は寄宿舎の室数	                                            戸（室）		
	工事着手予定日	　　　　　年　　月　　日	工事完了予定日	    　　　年　　月　　日		

建築物
別概要

１
	　工事種別	新築・増築・改築・用途変更	階　数	地上（　）階　地下（　）階		
		
	工事(設置)部分	工事以外(既存)部分	合　　　　　　　　計		
		用途（　　　　　　　　　　）	      　　　　　㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		　　　　合　計	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
	設

計

者	設計事務所名			
		氏　　　　　名	                                      （担当者名）		
		事務所の所在地	〒                                     （電話番号）		
	代

理

者	事　務　所　名			
		氏　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者名）		
		事務所の所在地	〒                                     （電話番号）		
	
※　受　付　欄

	
※

処

理

欄

		
						
 注  １  特定施設整備項目調書（建築物）、付近見取図、配置図及び各階平面図を添付してください。
     ２  ※印のある欄は、記入しないでください。
     ３  建築物別概要欄は、建築物（棟単位）ごとに記入してください。届出に係る建築物が２以上ある場合
　　　　は、２棟目以降については第１号様式の２を使用してください。

第１号様式の２（第５条関係）
   その１　建築物の場合　建築物別概要追加様式

	

建築物
別概要

２
	工事種別	新築・増築・改築・用途変更	階　数	地上（　）階　地下（　）階	

	
		
	工事(設置)部分	工事以外(既存)部分	合　　　　　　　　計		
		用途（　　　　　　　　　　）	      　　　　　㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		合　計	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		

建築物
別概要

３
	　工事種別	 新築・増築・改築・用途変更	階　数	地上（　）階　地下（　）階		
		
	工事(設置)部分	工事以外(既存)部分	合　　　　　　　　計		
		用途（　　　　　　　　　　）	      　　　　　㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		　　　　合　計	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		

建築物
別概要

４
	　工事種別	 新築・増築・改築・用途変更	階　数	地上（　）階　地下（　）階		
		
	工事(設置)部分	工事以外(既存)部分	合　　　　　　　　計		
		用途（　　　　　　　　　　）	      　　　　　㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		　　　　合　計	                ㎡	
                ㎡	
                  ㎡		

建築物
別概要

５
	　工事種別	 新築・増築・改築・用途変更	階　数	地上（　）階　地下（　）階		
		
	工事(設置)部分	工事以外(既存)部分	合　　　　　　　　計		
		用途（　　　　　　　　　　）	      　　　　　㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		　　　　合　計	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		

建築物
別概要

６
	　工事種別	 新築・増築・改築・用途変更	階　数	地上（　）階　地下（　）階		
		
	工事(設置)部分	工事以外(既存)部分	合　　　　　　　　計		
		用途（　　　　　　　　　　）	      　　　　　㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		用途（　　　　　　　　　　）	                ㎡	                ㎡	                  ㎡		
		　　　　合　計	                ㎡	                ㎡	                  ㎡