第４号様式（第７条関係）

                 　適　　合　　証　　交　　付　　請　　求　　書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿
                                                     〒
                                     請求者　住　　所

                                             氏　　名（法人の場合は、名称及び代表者の氏名）

                                             電話番号

　奈良県住みよい福祉のまちづくり条例（平成７年３月奈良県条例第３０号）第１９条第１項の規定により、次の施設について適合証の交付を請求します。	

	
		公共的施設の所在地	地名地番		

		
			住居表示	〒			
	公共的施設の名称				
	公共的施設の用途	主要用途（　　　　　　　　） 具体的用途（　　　　　　　　）			
	公共的施設の階数	　　地上（　）階　地下（　）階			
	特定施設設置（変更）届受理番号	                                    （届出を行っている場合）			
		
代

理

者	事　務　所　名				
			氏　　　　　名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（担当者名）			
			事務所の所在地	〒                                     （電話番号）			
		建築基準法第７条第３項に基づく検査済証交付年月日・番号				
		公表について承諾の可否	可　・  否			

※受　付　欄

	

※
処

理

欄

			
								
 注  １  公共的施設が条例第１４条の規定による届出を行っている場合は、当該届出書副本及び工事完了届
　　　 出書の副本各一式の写しを添付してください。路外駐車場の場合は駐車場法第１２条の規定による届
　　　 出受理書の写しも添付してください。ただし、公共的施設が過去５年以内に条例第１６条の規定によ 
       る工事完了届出書の提出がなされているものである場合は、条例第１４条の規定による届出書副本及　　 
     　び当該工事完了届出書の副本各一式の写しの添付は必要ありません。
　　 ２  公共的施設が条例第１４条の規定による届出を要しないものである場合は、付近見取図、配置図、
　　　 各階平面図及び特定施設整備項目調書を添付してください。路外駐車場の場合は、駐車場法第１２条
       の規定による届出受理書の写しも添付してください。
 　  ３　注１又は注２に添付する配置図又は平面図には、適合証の標示予定位置を朱書きしてください。
     ４　公表は、原則として公共的施設の所在地、公共的施設の名称、公共的施設の用途及び公共的施設の
　　　 階数並びに当該施設において福祉整備がされた項目についてインターネット及び刊行物等で行います。
     ５　※印のある欄は、記入しないでください。