第３号様式（第６条関係）

                 特　定　施　設　設　置　工　事　完　了　届

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

                                     届出者　住　　所　〒

                                             氏　　名

                                             電話番号

　奈良県住みよい福祉のまちづくり条例（平成７年３月奈良県条例第３０号）第１６条の規定により、特定施設の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。	

	特定施設の所在地		

	
	特定施設の主要用途			
	工事種別	新築(新設)　・　増築(増設)　・　改　築　・　用途変更		
	建築物の数	届出に係る建築物の数   　 棟 　　 同一敷地内の他の建築物の数     棟		
	特定施設設置（変更）届受理番号			
	特定施設設置（変更）届受理年月日			
	工事完了年月日			
	設

計

者	設計事務所名			
		氏　　　　　名	（担当者名）		
		事務所の所在地	〒                                     （電話番号）		
	代
  理
  者	事　務　所　名			
		氏　　　　　名	（担当者名）		
		事務所の所在地	〒                                     （電話番号）		
	
※受　付　欄

	
※
処　理　欄

		
						
 注  １　※印のある欄は、記入しないでください。          　
     ２　届出の対象となった部分の写真を添付してください。