特定施設設置工事完了報告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　殿

                                     報告者　所在地〒

                                             官職 氏名
                                                                                            
                                             電話番号

　奈良県住みよい福祉のまちづくり条例（平成７年３月奈良県条例第３０号）第２３条第２項の規定によ
り、特定施設の工事が完了したので、次のとおり報告します。

	特定施設の所在地		

	
	特定施設の主要用途			
	工事種別	新築(新設)　・　増築(増設)　・　改　築　・　用途変更		
	建築物の数	報告に係る建築物の数   　 棟 　　 同一敷地内の他の建築物の数     棟		
	特定施設設置（変更）報告受理番号			
	特定施設設置（変更）報告受理年月日			
	工事完了年月日			
	設

計

者	設計事務所名			
		氏　　　　　名	　　　　　　　　（担当者名）		
		事務所の所在地	〒                                     （電話番号）		
	代

理

者	事　務　所　名			
		氏　　　　　名	　　　　　　　　（担当者名）		
		事務所の所在地	〒                                     （電話番号）		
	※受　付　欄

	※
処　理　欄

		
						
 注  １　※印のある欄は、記入しないでください。          　
     ２　報告の対象となった特定施設の完了（全景）写真を添付してください。