第5号様式(第15条関係)
　	建築基準法施行細則第15条の規定による	敷地境界線変更届	

年　　月　　日　　

　　建築主事　　　　殿

建築主住所氏名　　　　　　　　　　　　
	
1	建築主住所氏名	　	
2	代理者住所氏名	　	
3	設計者住所氏名	　	
4	工事施行者住所氏名	　	
5	敷地の地名地番	　	
6	敷地所有者住所氏名	　	
7	敷地使用権者住所氏名	　	
8	敷地境界線の表示方法	　	
　	変更後	現在	※地域	　	
9	敷地面積	　	　			
10	建築面積	　	　	※空地比	　	
11	延べ面積	　	　			
12	工事着手予定日	　　年　月　日	13	工事完了予定日	　　　年　　　月　　　日	
14	確認番号	第　　　　　号	15	確認年月日	　　　年　　　月　　　日	
(注意)　(1)　5から8までの欄の「敷地」は、変更後の敷地について書いてください。
　　　　(2)　14及び15の欄は、敷地内に確認に係る建築物がないときは空欄にしておいてください。
　　　　(3)　※印のある欄は、申請者において記入しないでください。