第3号様式(第13条関係)

建築基準法施行細則第13条の規定による
名義変更届
年　　月　　日　
　　建築主事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
建築主　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

電話　　　　　　　　　　　
1	【旧建築主】

住所・氏名	電話　　　　　　　　　　

2	【代理者】

資格
氏名
事務所の名称
事務所の所在地	　　(　　)建築士　(　　)登録第　　　　号　　電話
新
　　(　　)建築士事務所　(　　)知事登録第　　　号	
		　　(　　)建築士　(　　)登録第　　　　号　　電話
旧
　　(　　)建築士事務所　(　　)知事登録第　　　号	
3	【設計者】

資格
氏名
事務所の名称
事務所の所在地	　　(　　)建築士　(　　)登録第　　　　号　　電話
新
　　(　　)建築士事務所　(　　)知事登録第　　　号	
		　　(　　)建築士　(　　)登録第　　　　号　　電話
旧
　　(　　)建築士事務所　(　　)知事登録第　　　号	
4	【工事監理者】

資格
氏名
事務所の名称
事務所の所在地	　　(　　)建築士　(　　)登録第　　　　号　　電話
新
　　(　　)建築士事務所　(　　)知事登録第　　　号	
		　　(　　)建築士　(　　)登録第　　　　号　　電話
旧
　　(　　)建築士事務所　(　　)知事登録第　　　号	
5	【工事施工者】

氏名
営業所の名称
営業所の所在地	　　建設業の許可　　　　第　　　　号　　電話
新	
		　　建設業の許可　　　　第　　　　号　　電話
旧	
確認申請受付番号	　第　　　　　　　　　号	
確認番号年月日	　第　　　　　　　　　号　　　年　　　月　　　日	
変更理由	　	
　(注)　1　変更のある項目に○印を付けてください。
　　　　2　建築主の名義変更の場合には、新建築主が届け出てください。