第1号様式(第2条関係)
工場・危険物調書
工場関係事項	業種	作業場床面積	
	　	申請部分	m2	申請以外の部分	m2	合計	m2	
	原料名	一日の処理量	製品名	一日の生産量	
	　	　	　	　	
	機械の種類	機械台数	原動機の出力(KW)	
		新(増)設	既設	計	新(増)設	既設	計	
	　	　	　	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	　	　	
	作業方法	　	
危険物関係事項	　	種類	用途	最大貯蔵量	最大処理量	
	申請部分	　	　	　	　	
	申請以外の部分	　	　	　	　	
	合計	　	　	　	　	
参考事項	　	
(注)　1　業種欄は、工場の業態がわかるように記入してください。(例　合成樹脂型加工工場)
　　　2　原料名欄は、工場に搬入される原料の品名を記入してください。
　　　3　作業方法欄は、作業行程の順に従つて具体的に記入してください。また、外注部品は、その旨を明記してください。
　　　4　参考事項欄は、工場にあつては、創立年月日、略歴、過去の確認若しくは許可及び工員数を記入してください。