第４号様式（第６条関係）	

                                               　　     平成     年　　月　　日
　奈良県知事　殿

（申請者） 氏名                        印　

奈良県地震被災建築物応急危険度判定士登録更新申請書

        奈良県地震被災建築物応急危険度判定士登録要綱第６条第２項の規定に基づき、
      応急危険度判定士の登録の更新を申請します。

	ふ り が な

氏      　名	

	性　　別	男 　・ 　女	

	
			生年月日	T･S･H　     年    月    日		
	
住      　所
	〒

	連　　絡　　先	TEL：　　　　　　　　　　　FAX:

携帯電話:		
	メールアドレス	PC等	（自宅）

（勤務先）		
		携帯等			
	建築士免許

登録番号	一級・二級・木造	登録年月日	S･H　     年　　月　　日		
		都道府県            第              号		
	血液型
（○で囲む）	Ａ・Ｂ・ＡＢ・Ｏ
Ｒｈ＋・Ｒｈ－	その他
(特記事項)			
	応急危険度判定士養成講習会の再受講の希望　	　・　希望する
　・　希望しない（※応急危険度判定に係る知識及び技能を習得してお
り、マニュアルに従って判定活動ができます。）		

写　　真

６か月以内
無帽、正面
上半身、無背景
縦３cm×横２.５cm （のりづけ）

	
　裏面にも記入してください。
　記入する際は、裏面の注意事項を参照して下さい。	

勤務先

	

勤務先所在地

〒

                                       TEL

                                       FAX	

緊急連絡先
事故等があった
際の連絡先　　
	連絡相手の氏名

　　　　　　　　                       TEL

連絡相手との続柄　                     FAX	

建築士会

	

　・　（社）奈良県建築士会（所属支部名：              支部）

　　　所属している場合は○を付け所属支部名を記入して下さい。

注）１　氏名及び撮影年月を裏面に記入した写真が２枚必要です。１枚はこの申請書に糊付け
し、１枚はクリップ等で止めておいて下さい。
　　２　添付書類　写真（申請前６月以内に撮影した無帽、正面、上半身、無背景の
　　　　　　　　　　　　縦３cm×横２.５cmのカラー写真）
　　３　現住所の確認できる書類（身分証明書又は運転免許証等）を提示して下さい。