飼育動物の診療施設開設届出書

　　年　　　月　　　日
奈良県知事　殿

開設者
住　　所（法人にあっては、主たる事務所の所在地）

氏　　名（法人にあっては、その名称及び代表者氏名）

資　　格（　　獣医師　　　獣医師でない　）

電話番号
ファクシミリ番号

診療施設を開設したので、獣医療法第３条に基づき、下記のとおり届け出ます。
記

１　診療施設の名称
		
２　開設の場所	〒

電話番号
ファクシミリ番号
	
３　開設の年月日	年　　　月　　　日	
４　管理者	氏名

　　 〒
住所

	獣医師登録番号		
	獣医師登録年月日		
５　診療の業務を行う
獣医師（全員）
	氏名	獣医師登録番号	獣医師登録年月日	

				
				
６　診療の業務の種類	　産業動物　　　小 動 物　　　そ の 他（　　）	
７　診療施設の構造設備
の概要
（１）建物の構造		
（２）平面図	別紙のとおり	
（３）診療の用に供するエックス線の発生装置（定格
管電圧10ｷﾛﾎﾞﾙﾄ以上かつ有するエネルギーが1ﾒｶﾞ
電子ﾎﾞﾙﾄ未満のものに限る）等の有無	（ 有 ・ 無 ）	
（３）で有る場合、発生装置等の
概要	別紙のとおり	
８　往診診療	専　　門　　　　　専門でない	
９　麻薬及び向精神薬使用の有無及び保管の状況	有（品名　　　　　　　　　　　　） ・ 無

保管の状況：
	
注１　開設者が法人である場合は、定款を添付すること。
　２　開設者が法人である場合の資格は、獣医師でないにすること。
　３　診療の業務を行う獣医師欄が不足する場合は、別紙に記載すること。
４　獣医療法施行規則第１条第１項第６号～第１１号に該当する診療の用に供する
エックス線の発生装置等を有する場合（７（３）の規格を越える場合）は、別途
必要事項を届け出ること。
　５　開設の日から１０日以内に届け出ること。１０日を越えて届け出る場合は、
遅延理由書を併せて提出すること。