第２号様式（第３条、第８条、第３３条、第３４条、第３５条、第３９条関係）

役 　員　（ 　設　立　委　員 　）　名　簿　   　　　（改選年月日：　　年　　月　　日）

新任･再任の別	

役 職 名	

常勤･非常勤の別	

代表権の有無	
　ふり　　がな
　氏　　名	

    　住            所	

電話番号	

組合員資格	

年齢	
      
       備　      考	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

　注　１　設立委員名簿の場合は、「新任・再任の別」欄から「代表権の有無」欄までは省略してください。
　　　２　設立時及び合併時の役員名簿の場合は、「新任・再任の別」欄及び「改選年月日」欄は省略してください。
　　　３　「新任・再任の別」欄は、改選前役員でなかつた者は「新任」と、改選前役員であつた者は「再任」と記入し、下段に当初の就任年月日及び改　　　　選前の役職名を括弧書で記入してください。
　　　４　「備考」欄には、下記に掲げる事項等を記載してください。
　　　　ア　職員と兼務する理事については、その旨及び職員としての職制上の地位
　　　　イ　共同代表制を採用する場合には、その旨
　　　　ウ　農業協同組合法第３０条第１２項に規定する員外監事又は同条第１３項に規定する常勤監事である場合は、その旨
　　　　エ　役員が担当する部門等がある場合には、その担当部門等
　　　　オ　設立委員名簿については、選任した農業協同組合又は農業協同組合連合会名及び当該組合等における役職名