（様式２）

第　　　　　号

　　年　  月　　日

奈良県知事　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　   住　所
                                 依頼者
　　　　　　　　　　　　　　　　            氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

遺跡有無確認踏査願

　　　　　　　　　　　　　をしたいので、遺跡の有無について事前に踏査くださるようお願いします。

記

　　１， 踏査依頼地

　　２， 開発面積

　　３， 連絡先（担当者）　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL

　　４， 現　状　　　　宅地　水田　畑地　山林　荒蕪地　原野　その他（　　　　　　）

　　５， 踏査希望月日　　　令和　　　年　　月　　日

　　６， 添付図面等
(1)位置を示す地図
(2)範囲を示す地図
(3)工法を示す地図
(4)土地所有者の承諾書　　

　　７， その他特記事項