第1号様式(第2条関係)
近郊緑地保全区域内行為届出書
年　　月　　日　
　奈良県知事殿
届出人　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　)　　
　	(法人の場合には主な事務所の所在地及び名称並びに代表者氏名)	
　近畿圏の保全区域の整備に関する法律第8条第1項の規定により、次のとおり行為の届出をします。
記
1	行為地の所在地	奈良県	市町
郡村	大字　　　番地	2	行為の期間	着手予定　年　月　日
完了予定　年　月　日	
3	行為地の地目	(ア)田　(イ)畑　(ウ)宅地　(エ)山林　(オ)原野　(カ)その他(　　)	
行為の種類	行為の内容	
4	建築物の新築・改築・増築	工事種別	(ア)新築　　(イ)改築　　(ウ)増築	屋根	(ウ)鉄板ぶき

(エ)その他
(　　　)	
		敷地面積	m2	構造	(ア)木造
(イ)鉄筋コンクリート造
(ウ)鉄骨造
(エ)その他
(　　　　)			
		建築面積	m2					
		延べ床面積	m2			外壁	(ア)板張

(イ)モルタル塗

(ウ)しっくい塗

(エ)その他
(　　　)	
		高さ	m					
		用途	　					
		色彩	屋根	　	屋根	(ア)かわらぶき
(イ)スレートぶき			
			外壁						
5	建築物以外の工作物の新築・改築・増築	工事種別	(ア)新築　　　(イ)改築　　　(ウ)増築	構造	
(ア)コンクリート造

(イ)鉄骨造

(ウ)木造

(エ)その他
(　　　)	
		工作物の種類	　	規模	高さ	m			
		敷地面積	m2		その他
　長さ・幅員・面積等	　			
		用途	　						
		色彩	　						
6	土地形質の変更	行為目的	　	規模	行為面積	m2	
7	土石類の採取	跡地の処理方法	　		行為によって生ずる法高	切土部分　　m	盛土部分　　m	
8	水面の埋立・干拓							
9	屋外における土石、廃棄物又は再生資源の堆積	採取土石類の種類	　		その他(長さ、幅員、面積等)	　	　	
		堆積物件の種類	　					
10	木材の伐採	林地の場合	独立木の場合	
		行為目的	　	行為目的	　	
		伐採面積	m2	樹高	m	
		伐採方法	(ア)皆伐　　(イ)択伐	1.5mの高さの幹の周囲長	m	
		跡地の処理方法	　	樹齢	約　　　　　年	
※市町村受付欄	※　　　　摘要	
　	　	

のり

たい

注　1　付近見取図(方位、道路及び目標になる地物を明示してください。)配置図、平面図、立面図、断面図、法面断面図、地形図等を添付してください。
　　2　届出書は、2部提出してください。
　　3　「行為の種類」欄については、該当行為に○印を付けてください。
　　　　なお、該当行為が2種以上にわたるときは、該当行為のそれぞれに○印を付けてください。
　　4　「行為の内容」欄については、空欄には該当事項又は数字を記入してください。
　　　　事項が列記してあるものについては、該当事項をすべてに○印を付け、その他事項がある場合は括弧内に事項を具体的に記入してください。
　　5　4、5の「行為内容」中、4の敷地面積を除き、建築面積等行為部分についてだけ記入してください。
　　6　6の「土地形質の変更」は、宅地の造成、土地の開墾、その他の土地の形質の変更です。
　　7　※印の欄は、記入しないでください。