（様式１）
平成　　年　　月　　日

　奈良県知事　殿

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

回収着手報告書

　この度、当社が製造販売した医薬品・医薬部外品・化粧品・医療機器・体外診断用医薬品・再生医療等製品　「（　　販売名　　）」に関して、回収に着手しましたので下記のとおり報告します。

記

１，回収品の一般的名称、販売名、剤形、区分（医療用等の別）、効能効果又は用途、承認（認証・届出）番号・年月日

２，回収を行う製造販売業の主たる事務所の名称、所在地、許可年月日及び許可番号

３，回収の原因となった製造所の名称、所在地、許可（認定・登録）年月日及び許可（認定・登録）番号

４，回収品のロット番号（製造記号(番号)）、製造（輸入）数量、製造（輸入）年月日及び出荷年月日、出荷数量、在庫数量

５，回収着手年月日

６，回収のクラス分類

７，回収を行う経緯、原因及び理由等
（１）経緯（情報入手日から具体的に）
（２）原因及び理由
（３）回収範囲（対象ロット番号（製造記号(番号)））の特定理由
（４）その他

８，回収の方法
（１）回収先の範囲（代理店、医療機関、患者等の範囲）
（２）回収情報の周知方法及び回収の方法（回収品の保管方法を含む）
　　　※回収先への通知書、回収先からの確認書の様式等を添付してください。
（３）回収終了予定年月日

９，予想される具体的な保健衛生上の被害（健康被害等）及び報告時点における発生状況

10，担当者及び連絡先（担当者の所属、氏名及び電話番号）

11，その他