（様式２）
平成　　年　　月　　日

　奈良県知事　殿

住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

回収終了報告書

　この度、平成　　年　　月　　日に回収着手報告書を提出した医薬品・医薬部外品・化粧品・医療機器・体外診断用医薬品・再生医療等製品「（　　販売名　　）」に関して、回収が終了しましたので、下記のとおり報告します。

記

１，回収品の一般的名称、販売名、剤型、区分（医療用等の別）、効能効果又は用途、承認（認証・届出）番号・年月日

２，回収品のロット番号（製造記号(番号)）、製造（輸入）数量、製造（輸入）年月日及び出荷年月日、出荷数量、在庫数量

３，回収を行った経緯、原因及び理由等
（１）経緯（情報入手日から具体的に）
（２）原因及び理由（具体的に）
（３）回収範囲（対象ロット番号（製造記号(番号)））の特定理由
（４）その他

４，会社の講じた措置
（１）回収着手年月日及び回収のクラス分類
（２）回収終了年月日及び当初の回収終了予定年月日
　　　　※回収終了年月日が、当初の終了予定年月日を超えた場合は、その理由
　（３）回収の結果（出荷先施設数・数量、回収先施設数・数量、回収年月日、回収割合、出荷数量と回収数量の差及びその理由）
（４）回収情報の周知方法及び回収品の回収方法（回収品の保管方法まで含む）

５，保健衛生上の被害（健康被害等）の発生の有無及び対応状況

６，担当者及び連絡先（担当者の所属、氏名及び電話番号）

７，その他