第１号様式（第２条関係）
　	
　	奈良県収入証紙貼付け欄	　	
旅館業営業許可申請書
年　　月　　日
奈良県中和保健所長　殿
住所　　　　　　　　　　　

(電話　　　　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　
年　　月　　日生	
　	法人の場合にあつては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名	
　旅館業の営業の許可を受けたいので、旅館業法第３条第１項の規定により、次のとおり申請します。	
　	営業施設	名称	　	　	
		所在地	電話　　　　　　　　　		
	営業の種別	旅館・ホテル営業　簡易宿所営業　下宿営業		
	風俗営業兼業の有無	有(　　　　　　　　　　)・無		
	管理者設置の有無	有・無
(有の場合は、右の事項)	住所	　		
			氏名及び生年月日	年　　月　　日生　		
	営業施設が旅館業法施行規則第５条第１項に該当することの有無	有・無
(有の場合は、該当区分)	１　キャンプ場等において特定の季節に限り営業する施設
営業期間　　　月　　　日から　　　月　　　日まで
２　交通が著しく不便な地域にある施設であつて、利用度の低いもの
３　体育会等のために一時的に営業する施設
営業期間　　　月　　　日から　　　月　　　日まで
４　農林漁業体験民宿業に係る施設		
　	旅館業法第３条第２項各号に該当することの有無	申請者	有(　　　　　　号該当)　・　無	　	
		法人の場合の業務執行役員	有(　　　　　　号該当)　・　無		
	営業施設の概要	建物の構造	　　　　　　　造り　　　　　　階建　　　　　　棟		
			既設・新設・増改築・用途変更		
		建築年月日	年　　　　月　　　　日		
		敷地面積	m2	建築面積	m2		
		建物延床面積	m2	旅館業対象施設延床面積	m2		
	営業施　　　　　　　　　　	客室	階	客室数	浴室又はシャワー室、便所及び洗面設備付き客室	１客室当たり	定員	換気設備		
				寝台有	寝台無	計		床面積	天井の高さ				
			　	室	室	室	室	m2	m	人	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　	　	　	　	　		
			計	　	　	　	　	　	　	　		
		共同用便	階	男子用女子用の区分の有無	和式	洋式	換気設備		
					箇所数	個数	箇所数	個数			
			　	有・無	箇所	個	箇所	個	　		
			　	有・無	　	　	　	　	　		
			　	有・無	　	　	　	　	　		
			　	有・無	　	　	　	　	　		
　	設の構造設備	　　　所	　	有・無	　	　	　	　	　	　	
			計	　	　	　	　	　	　		
			水洗式・くみ取式(便槽は、井戸から　　　m・調理場から　　　m)		
		共同用浴室又はシャワー室	階	男子用	女子用	男女兼用	換気設備		
			　	箇所	箇所	箇所	　		
			　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　		
			計	　	　	　	　		
		共同用洗面設備	階	箇所数	湯栓数	水栓数	混合栓数		
			　	箇所	個	個	個		
			　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　		
			　	　	　	　	　		
			計	　	　	　	　		
		そ	玄関帳場等	１　奈良県旅館業の業務の適正な運営の確保等に関する条例(以下「条例」という。)第２条第１項第１号に規定する玄関帳場
　　(　　　　　m2)
２　条例第２条第１項第１号に規定する玄関帳場に類する設備
　　(設備の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
３　条例第２条第２項に規定する宿泊しようとする者の確認を適切に行うための設備として厚生労働省令で定める基準に適合するもの
　　(設備の概要　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)		
　	の概要	　　　　　　　　　　の他	ロビー又は玄関広間	有(　　　　　m2)　・　無	　	
			食堂	有(　　　　　m2)　・　無		
			調理室	有(　箇所、　　m2、他の業種との兼用の有無　有・無)　・　無		
			冷・暖房設備	冷房設備	暖房設備		
				有・無	有・無		
			寝具類	　　　　　　　　　　　　　　　　　　人分		
			使用水	上水道水　・　簡易水道水　・　井戸水　・　その他(　　　　　)		
			条例第２条第４項第４号に該当することの有無	有・無		
			条例第２条第４項第５号に該当することの有無	有・無		
	備考	　		
添付書類
　１　各階平面図
　２　建物の外壁、屋外の広告物、屋外照明設備等の形状及び色彩を明示した四囲の立面図
　３　営業施設の設置場所の周囲おおむね250mの区域内の見取図
　４　営業に関し他の法令の規定により許可、認可等を要する場合は、当該許可証、認可証等の写し
　５　上水道水又は簡易水道水以外の水を使用する場合は、水質検査成績書
　６　申請者が法人である場合は、定款又は寄附行為の写し及び登記事項証明書
　７　玄関帳場の構造図又は玄関帳場に類する設備若しくは宿泊しようとする者の確認を適切に行うための設備として厚生労働省令で定める基準に適合するものの概要を示す書類