様式第１４４号
被爆者一般疾病医療機関申請事項変更届
（保健医療指定機関番号に変更があるときは、辞退届及び新規申請をして下さい。）

                                                　　　令和　　年　　月　　日

奈良県知事　殿

                        開設者住所
　　　　　　　　　　　　　　〒　　　－　　　　　　　TEL     -　 -
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
                                     （法人の場合、所在地）
                        開設者氏名

                            　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　（法人の場合、名称及び代表者名）

下記のとおり、変更がありましたのでお届けします。　　

記

指定年月日及び番号	
　　　年　　月　　日   第　　　　号	
 病院・診療所・調剤薬局・
 指定居宅ｻｰﾋﾞｽ事業所の名称
（名称変更の場合は変更後の名称）	(ﾌﾘｶﾞﾅ)	

保健医療指定機関番号		

　変更事項　１	
変更前	
	
変更後	

　変更事項　２

変更前	
	
変更後	

変更年月日	
令和　　年　　月　　日	
 ※ただし、指定居宅サービス事業所は訪問看護を行うものに限る。