（別紙様式１－１）（第７）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｂ型
肝炎治療受給者証（　新規・２回目・３回目・更新　）交付申請書
（　インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療　）
※該当する申請・治療法を○で囲んでください	
申　　　　請　　　　者	ふ り が な
氏　　　名		性　別	男　　女	
					
	生年月日	
　　　　　年　　　月　　　日	職　業		
	住　　所	〒（　　-　　　）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　（TEL　　　　　　　　　）	

加　入

医　療

保　険

	被保険者氏名		
続　　　　柄	

		保険種別	協・組・共・国・後	被保険者証の
記号・番号		
		保険者名	
	
疾　病　名	１．Ｂ型ウイルス性肝炎	
本助成制度
利　用　歴	１．あり　　　　　２．なし

受給者番号（　　　　　　　　　　　　）
有効期間（　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日）		
主医
た療
る機
治関
療			

（インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療）の効果・副作用等について説明を受け、治療を受けることに同意しましたので、肝炎治療受給者証（インターフェロン治療・核酸アナログ製剤治療）の交付を申請します。

　　　　　　　　　　　　　申請者氏名　　　　　　　　　　　　　　           　　（自署）

　　　　　年　　月　　日
                        　　　　　　　奈良県知事　殿	
治療情報等の提供に関する同意書	
　私はこの度の上記治療を受けるにあたり、医療機関を通じて私の年齢、性別、居住市町村名、治療情報等を県及び国に提供し、肝炎対策に活用されることに同意します。（下部の説明をご覧ください）
住　　所	

氏　　名	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                         　（自署）	

生年月日	
　　　　　　　　年　　月　　日	

　　年　　月　　日　（※日付についてもご記入ください）　　　　　　　　奈良県知事　殿	
	
（注）助成を受けることができるのは、裏面の認定基準を満たした場合に限られますので、申請に当たっては主治医等とよく御相談ください。

（裏面）
認　　定　　基　　準

Ｂ型慢性肝疾患

（１）インターフェロン治療について

HBe抗原陽性でかつHBV-DNA 陽性のＢ型慢性活動性肝炎でインターフェロン治療を行う予定、又はインターフェロン治療実施中の者のうち、肝がんの合併のないもの（ただし、ペグインターフェロン製剤を用いる治療に限っては、HBe抗原陰性のＢ型慢性活動性肝炎も対象とする。）

※　上記において助成対象は２回目の治療までとするが、これまでにインターフェ　　ロン製剤（ペグインターフェロン製剤を除く）による治療に続いて、ペグインタ　　ーフェロン製剤による治療を受けて不成功であったものは、再度ペグインターフ　　ェロン製剤による治療を受ける場合において、その治療に対する助成を認める。

（２）核酸アナログ製剤治療について

Ｂ型肝炎ウイルスの増殖を伴い肝機能の異常が確認されたＢ型慢性肝疾患で核酸アナログ製剤治療を行う予定、又は核酸アナログ製剤治療実施中の者

ご注意

（１）鉛筆や消せるボールペン（フリクションボール等）で記入された書類での申請は受理できません。

（２）一度申請いただいた書類は、どのような理由であってもお返しできません。控えが必要な場合は、ご自身で申請前に写し（コピー等）をご準備ください。