第１号様式（第３条関係）
施術所開設届	
名称		
開設場所	
	
開設年月日		
業務の種類	（　　　あん摩マッサージ指圧　・　はり　・　きゅう　　　）	
開設者	住所	
	
	氏名及び生年月日	
年　　月　　日生	
業務に従事する施術者
（目が見えない者である場合はその旨）	氏　　　　　名	目が見えない者
（該当する場合
はチェック）	住所	

				
構造設備の概要及び平面図	施　術　室	待　合　室	消　毒　設　備　等	
	
             ㎡
  開放面積

　　　　　　 ㎡	

            ㎡

	
　上記のとおり施術所を開設したので業務に従事する施術者の免許証の写しを添えて届けます。

　　　　　　年　　　月　　　日

　　奈良県知事　様

住  所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

電　話　　　　　　　　　　　　　　
	
備考
以下を添付してください。
１　法人であるときは、その定款又は寄付行為及び登記事項全部証明書
２　業務に従事する施術者の履歴書        
３　施術所付近の見取図、建物の平面図及び建物の使用権限を有することを証する書類