第５号様式（第５条関係）
届出済証再交付申請書	
開設者	住所	　	
	氏名	年　月　日生　	
施術所	所在地	　	
	名称	　	
業務の種類	柔道整復	
届出年月日	　	
再交付申請の理由	　	

　上記により、届出済証の再交付を申請します。

　　　　年　　月　　日

　奈良県知事　殿

住  所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

電　話　　　　　　　　　　　　　　
　
	
備考
　１　届出済証を破り、又は汚した場合は、その届出済証を添付してください。
　２　届出済証の再交付後に失った届出済証を発見したときは、直ちに返納してください。