第５号様式（第３条関係）
出張業務休止（廃止、再開）届	
住所	　	
氏名及び生年月日	年　　月　　日生　	
業務の種類	　	
休止（廃止、再開）の理由	　	
休止（廃止、再開）年月日	　	
　上記のとおり専ら出張のみによる施術業務を休止（廃止、再開）したので届けます。

　　　　　　　年　　月　　日

　　奈良県知事　様

住  所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

電　話　　　　　　　　　　　　　　
	
備考
廃止の際は、施術所開設届出済証を添付すること。