第３号様式（第３条関係）
柔道整復師施術所休止（廃止、再開）届	
名称	　	
開設場所	　	
開設年月日	　	
開設者	住所	　	
	氏名及び生年月日	年　　月　　日生　　	
休止（廃止、再開）の理由	　	
休止（廃止、再開）の年月日	　	
　上記のとおり施術所を休止（廃止、再開）したので届けます。
　　　　　　年　　月　　日

　　奈良県知事　様

住  所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

法人にあっては主たる事務所の所在地、
名称及び代表者の氏名

電　話