第5号様式(第2条関係)
食鳥処理衛生管理者配置(変更)届
年　　月　　日　　
　奈良県知事　　殿
届出者　住所(法人の場合は、主な事務所の所在地)　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　　)　　　　―　　　　　　　　　

　食鳥処理衛生管理者を配置(変更)したので、食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第12条第6項の規定により、次のとおり届け出ます。
食鳥処理場の名称及び所在地	　	
食鳥処理衛生管理者	氏名、住所及び生年月日	氏名	年　　月　　日生	
		住所	　	
	資格(法第12条第5項各号に掲げる資格)	　	
	設置(変更)年月日	　	
	氏名及び住所の変更	変更前	　	
		変更後	　	
注　食鳥処理衛生管理者が法第12条第5項各号のいずれかに該当することを証明する書面の写しを添付してください。