第9号様式(第2条関係)

確認状況報告書

年　　月　　日　　
　奈良県知事　　　　殿
届出者　住所(法人の場合は、主な事務所の所在地)　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人の場合は、名称及び代表者の氏名)　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話(　　　　)　　　―　　　　　　　番　
　食鳥処理の事業の規制及び食鳥検査に関する法律第16条第7項の規定により、次のとおり確認状況を報告します。
食鳥処理場の名称及び所在地	　	
確認年月	　　　　年　　　　月分	
食鳥処理をした日	別添確認結果記録のとおり	
食鳥処理をした食鳥の種類及び処理羽数	鶏	あひる	七面鳥	その他
(　　)	
	ブロイラー	成鶏				
	羽	羽	羽	羽	羽	
適合羽数	羽	羽	羽	羽	羽	
不適合羽数	羽	羽	羽	羽	羽	
不適合の理由	別添確認結果記録のとおり	
措置の内容	別添確認結果記録のとおり	
注　確認規程に基づく確認結果記録の写しを添付して下さい。