様式２
中途失明者・盲ろう者等生活訓練希望調書

氏　　　名		
 男 　生年月日　　　　　年　　月　　日	
				
		 女                    （　　　　　才）	

現　住　所	
 〒	T
E
L		
メール
アドレス		F
A
X		

利用できる

 Ｊ　　Ｒ
 近　　鉄                         駅より　　徒歩で　　　　　分
 奈良交通	

職　　　業		

視覚障害、
聴覚障害の
原因となった疾患

身体障害の

程　　　度

(具体的に)	
・身体障害者手帳番号（　　　　　　　　　　　　　　　　）

（１）視力障害　　障害程度　　　級　　　　　　　　　
                右：            （矯正視力　　　　　　　　）
        視力　　
                左：            （矯正視力　　　　　　　　）
（２）視野障害　　障害程度　　　級
（３）聴覚障害　　障害程度　　　級
（４）視覚障害、聴覚障害以外の障害
      　障害名：                         　　障害程度　　　級
      　障害名：                         　　障害程度　　　級
 	
現在の視覚、聴覚になるまでの経緯		

	
医療機関名
通　院　　　　　回／　　　週・月
投　薬	
医療機関名                     
通　院　　　　　回／　　　週・月投　薬                         	
	
食事制限　　有　・　無　　（有の場合　　　　　kcal）
インシュリン　　有　・　無
（有の場合　　朝　　　　単位、昼　　　　単位、夕　　　　単位）
その他特記事項（                                                  ）	

新規・継続	
今までに生活訓練をうけたことがある　　有・無
（有の場合　平成・令和 　 年度）	
 
訓練内容（希望するのものに○をつける）

　歩行訓練　・　コミュニケーション訓練　・  日常生活動作訓練

パソコン等情報支援機器の操作に関する訓練・その他対象者の生活に必要な助言、指導

訓練希望理由

自

己

評

価	
 歩　　　行		
	コ ミ ュ ニ ケ ー シ ョ ン	
点　　字		

		
パソコン		
		手　　話
触手話		
		
音　　声		

補装具、日常生活用具の有無について（使っているものに○をつける）

  点字器　・　白杖（ 直杖　・　折りたたみ）　・　義眼

　眼鏡（遮光眼鏡　・　　             ）　・　点字タイプライター

  テープレコーダー　・　時計（音声　・　触読）　・　拡大読書器　・ 補聴器

  その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	
福祉事務所長又は町村長の意見（申込者は記入しないでください）

                                        　　　  　福祉事務所長　　　   
                                                  　又は町村長	
福祉事務所又は町村
　　担当者名	
	ＴＥＬ