第１号様式（第７条第１項関係）
（日本工業規格A列４番）

特定路外駐車場設置（変更）届出書	
	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　奈良県知事　　殿　
　　　　　　
特定路外駐車場管理者の氏名又は名称及び住所

　高齢者、障害者等の移動等の円滑化の促進に関する法律第１２条第１項本文の規定により、次のように届け出ます。		
	
１　駐車場の名称	

２　駐車場の位置	

 ３

 規

 模
	
イ  駐車場の区域の   面積	

                   　               平方メートル		
		
ロ　駐車場の用に供
  する部分の面積

	
ａ　駐車の用
  に供する部
  分の面積

一般公共
の用に供
する部分	
              
      　       平方メートル
     　 （駐車台数　　　台）		
				
それ以外
の部分	
              平方メートル
        （駐車台数　　　台）		
			
ｂ　車路等の  面積    	
        　　　　　 　  平方メートル		

 
 ４

必移
要動
な等
構円
造滑
及化
びの
設た
備め
  に

路外駐車場車いす使用者用駐車施設　　　　台   		
		
路外駐車場移動等円滑化経路の傾斜路の勾配の最大値		

特
 
殊
 
の
 
装
 置	
イ  特殊の装置の
  有無　　　　　	

ロ  特殊の装置に
  係る移動等円滑
  化のために必要
  な特定路外駐車
  場の構造及び設
  備に関する基準
  を定める省令
  (平成18年国土
  交通省令第112
  号)第４条の規
  定による認定の
  概要	
ａ　認定の番
  号			
				
ｂ　特殊の装　置の名称等			
	
５　従業員概数			
	
６　供用開始（予定）日			

備　考
　一　特定路外駐車場変更届出書にあっては、変更しようとする事項を朱書すること。
  二　３のロのａ欄の「一般公共の用に供する部分」欄の駐車台数においては、道路交通法（昭和35年法律第105号）第3条に規定する普通自動車の駐車のための駐車施設に限り、貨物の運送の用に供する自動車の駐車及び貨物の積卸しを主たる目的とするものを除いたものの数を記載すること。
三　３のロのａ欄の「それ以外の部分」欄においては、月ぎめ契約等により特定の顧客の駐車の用に供する部分等一般公共の用に供する部分以外の部分の面積を記載すること。
四　３のロのｂ欄においては、駐車場の用に供する部分のうち、駐車の用に供する部分を除いた部分の面積を記載すること。
五　４のイ欄においては、特殊の装置を用いるか否かに応じて、「有」又は「無」のいずれかを記載すること。
六　４のロのａ欄においては、用いる特殊の装置に係る移動等円滑化のために必要な特定路外駐車場の構造及び設備に関する基準を定める省令（平成18年国土交通省令第112号）第４条の規定による認定の番号を記載すること。
七　４のロのｂ欄においては、用いる特殊の装置の名称（商品名）、製造者名を記載すること。