平成　　年　　月　　日　　

奈良県営水道管理者
奈良県知事             殿

                                     （申請者：事業主体）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
                                          官公庁、会社名等 　                 　    ㊞

地下埋設物事前協議について

　下記の工事を計画していますので、貴局の地下埋設物との支障について協議します。

記

１．工事名

２．工事場所

３．路線・河川名

４．工事目的

５．工期　　　　　　平成　　年　　月　　日　　～　　平成　　年　　月　　日

６．工事概要　　　　工事延長Ｌ＝　　　　ｍ、深さ　　　　ｍ
                    その他

７．連絡先          事業主体者
                      担当係：         　     　 　 担当者：
                                        　       　　TEL：

                  工事請負者
                      担当係：             　  　 　担当者：
                                            　   　　TEL：

８．添付書類　　　　位置図、平面図、断面図、施工図　等

※提出書類については協議箇所を赤色で着色し、３部提出して下さい。