第1号様式(第3条関係)
特定開発行為届

年　　月　　日
　奈良県知事　殿
届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定開発行為をしようとするので、大和川流域における総合治水の推進に関する条例第9条第1項前段の規定により、次のとおり届け出ます。
特定開発行為の内容	特定開発行為を行う土地の所在地	　	
	特定開発行為の規模	m2　　	
	特定開発行為の目的	　	
	特定開発行為を行う土地の利用の現況	　	
	特定開発行為を行った後の土地の利用の状況	　	
防災調整池等の設置に関する計画	　	
備考	　	
注1　「特定開発行為の規模」欄は、特定開発行為により形質を変更する土地の面積の合計を記入してください。
　2　「防災調整池等の設置に関する計画」欄について、書ききれない場合は、別紙に記入の上添付してください。
第2号様式(第3条関係)
特定開発行為変更届

年　　月　　日
　奈良県知事　殿
届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　特定開発行為を変更しようとするので、大和川流域における総合治水の推進に関する条例第9条第1項後段の規定により、次のとおり届け出ます。
特定開発行為の変更の内容	特定開発行為を行う土地の所在地	　	
	特定開発行為の規模	m2　　	
	特定開発行為の目的	　	
	特定開発行為を行う土地の利用の現況	　	
	特定開発行為を行った後の土地の利用の状況	　	
防災調整池等の設置に関する計画	　	
備考	　	
注1　「特定開発行為の規模」欄は、特定開発行為により形質を変更する土地の面積(変更後の面積)の合計を記入してください。
　2　「防災調整池等の設置に関する計画」欄について、書ききれない場合は、別紙に記入の上添付してください。
第3号様式(第4条関係)

防災調整池等設置完了届

年　　月　　日
　奈良県知事　殿
届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　防災調整池等の設置が完了したので、大和川流域における総合治水の推進に関する条例第11条第1項の規定により、次のとおり届け出ます。
防災調整池等の名称	　	
防災調整池等の所在地	　	
防災調整池等の管理者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	　	
	氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)	　	
	電話	　	
	権原の内容	1　所有権
2　その他(　　　　　　　　　　　　　　)	
防災調整池等の設置を完了した日	
　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	

第4号様式(第5条関係)

防災調整池等管理者変更届

年　　月　　日
　奈良県知事　殿
届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　防災調整池等の管理者が変更したので、大和川流域における総合治水の推進に関する条例第12条第3項の規定により、次のとおり届け出ます。
防災調整池等の名称	　	
防災調整池等の所在地	　	
防災調整池等の管理者の権原の内容	1　所有権

2　その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
防災調整池等の管理者が変更した日	

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	

第5号様式(第6条関係)

ため池廃止届

年　　月　　日
　奈良県知事　殿
届出者　住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(法人にあっては、名称及び代表者の氏名)

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　

　ため池の全部又は一部を廃止しようとするので、大和川流域における総合治水の推進に関する条例第16条第2項の規定により、次のとおり届け出ます。
ため池の名称	　	
ため池の所在地	　	
廃止しようとするため池の規模	全部廃止　　・　　一部廃止	
	m2　　	
ため池を廃止する目的	　	
ため池を廃止した後の土地の利用の状況	　	
ため池を廃止しようとする日	

　　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
備考	　	
注　「廃止しようとするため池の規模」欄は、該当するものを○で囲み、廃止する面積の合計を記入してください。