腰痛・頚部痛
膝部痛・肩部痛

支部様式２１
　　　　　　　　　　  
 災害性の原因による　　　　        事案報告書
　　　　　　　　　　 

　　　年　　　月　　　日

地方公務員災害補償基金奈良県支部長　殿
                                           　　　請求者　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　所属長　所属・職　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　  
１　請求者
身　長	　　　　　　ｃｍ	体　重	    　　　 ｋｇ	生年月日	　　　年　　　月　　　日生	

２　災害発生時の状況（動作・姿勢）　下の(1)～(3)にその時の動作・姿勢の流れを記載
(1)（どのようにしようと思ったら）

(2)（どのような体勢になって）

(3)（どのようになった）

(4)通常の動作と異なった出来事（滑った、バランスを崩した等）の有無

　　　　□　有　　　　　　　　　　　□　無　

(5)通常の動作と異なった出来事の内容（詳細に記入する）

３　災害発生時の取扱物　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※取扱物がない場合は、記載不要です。
名　　　　称		
材　　　　質		
外　　　　寸		
重　　　　量		

裏面へ続く

４　取扱物の重量の確認方法（該当するものに☑）
※取扱物がない場合は、記載不要です。

□	取扱物をはかりで計測

□	患者・園児の体重

□	取扱物のカタログで確認
 
□	同様の取扱物をはかりで計測

□	その他

５　災害発生直前の受傷部位の状況（該当するものに☑）

□	災害発生日直前は、受傷部位に痛み等の症状はなく、公務や日常生活にも影響がなかった。

□	既往病歴申立書のとおり、災害発生日前から症状があり、被災直前も受傷部位に痛み等の症状があった。

□	既往病歴申立書のとおり、災害発生日前に受診歴があるが、被災直前は既に完治しており、通院等はしていなかった。

□	既往病歴申立書のとおり、災害発生日前に受診歴があり、被災直前も治療のため、通院中であった。

　　
□	その他
（上記以外の場合、以下に状況を具体的に記載してください）

＜注意＞
　　この様式を提出いただく場合、以下の資料も提出してください。
・ 取扱物の写真（取扱物がある場合）
・ 災害発生状況写真（災害発生時の前後を再現した４～５枚の連続写真）
・ 既往病歴申立書（支部様式23）
・ 共済組合照会回答
・ 療養状況一覧表（支部様式29）