支部様式２９

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                        
　　　被災職員氏名：　　　　　　　　　　　　　　　　災害発生日：　　　　年　　月　　日　　　　　　　　記入日：　　　　年　　月　　日時点

医療機関名	年度	                                        年度           	　      診断傷病名
　　 　    及び
 治療内容（今後の治療予定）	転医
届の
有無	　　
療養費の
　　 　支払状況	
	 月	４	５	６	７	８	９	１０	１１	１２	１	２	３				
	通

院	期間													診断傷病名

治療内容（今後の治療予定）	  有

  無	①共済を使用せず、全額
自費で支払った
②共済を使用して３割負担分を支払った
③支払をしていない	
		頻度																
	入院
期間																
	通

院	期間													診断傷病名

治療内容（今後の治療予定）	  有

  無	①共済を使用せず、全額
自費で支払った
②共済を使用して３割負担分を支払った
③支払をしていない	
		頻度																
	入院
期間																
	通

院	期間													診断傷病名

治療内容（今後の治療予定）	  有

無	①共済を使用せず、全額
自費で支払った
②共済を使用して３割負担分を支払った
③支払をしていない	
		頻度																
	入院
期間																
	通

院	期間													診断傷病名

治療内容（今後の治療予定）	  有
 
無	①共済を使用せず、全額
自費で支払った
②共済を使用して３割負担分を支払った
③支払をしていない	
		頻度																
	入院
期間																
 当該災害に係る
 休暇の取得状況														
														
記入に際し裏面の記載例をご覧ください。
支部様式２９

　　　被災職員氏名：　奈良　太郎　　　　　　　　　　災害発生日：令和　２年　５月１５日　　　　　　　　記入日：令和　３年　３月　１日時点
医療機関名	年度	                                   ２ 年度  	　  　　診断傷病名
　　 　    及び
治療内容（今後の治療予定）	転医
届の
有無	　　 　
療養費の
　 　　支払状況	
	 月	４	５	６	７	８	９	１０	１１	１２	　１	２	３				

まほろば病院	
通

院	期間									
  				診断傷病名        
腰椎椎間板ヘルニア

治療内容（今後の治療予定）腰椎椎間板ヘルニアに対する手術を実施
	  有

 無	①共済を使用せず、全額
自費で支払った
②共済を使用して３割負担分を支払った
③支払をしていない	
					  14				8										
																		
		頻度			2回/週	1回 /週	1回/週	1回/週	

							
	入院
期間					
 											
			 15			13													

若草整形外科	
通

院	期間								
5,19	
 20		
 18		診断傷病名        
腰椎椎間板ヘルニア

治療内容（今後の治療予定）術後のリハビリを実施 	  有
  無	①共済を使用せず、全額
自費で支払った
②共済を使用して３割負担分を支払った
③支払をしていない	
								1			28									
																		
		頻度						1回/週	1回/週	

	入院
期間																
当該災害に係る
  休暇の取得状況								5,19
年休	 20
年休		 18
年休			
		 15				22								
				特休										

※　数年度にまたがる場合、数枚に分けて記載してください。