支部様式２３
既往病歴申立書

　　　年　　　月　　　日
地方公務員災害補償基金
奈良県支部長　殿

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　被災職員　住　所  　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名  　　　　　            　　    　

　私が、　　　　年　　　月　　　日　に認定請求した
（請求傷病名：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
（以下、「請求傷病」という）に関連した症状等については、以下のとおりです。

□	災害発生日以前から請求傷病や関連する症状を発症したことはなく、医療機関を受診したこともない。

□	災害発生日以前に請求傷病に関連する症状を発症したが、医療機関を受診したことはない。
発症時期：　　　　　年　　　　月　　　　日　ごろから
　　 症状内容：
　　 発症原因：

□	災害発生日以前に請求傷病や関連する症状を発症し、医療機関を受診した。
①発症時期：　　　　　年　　　　月　　　　日　ごろ
　　診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　受診医療機関：
　治療期間：(初診)　　　　 年　　　　月　　　　日　　～　   　　年　　　　月　　　日
治療内容：
　発症原因：　　

②発症時期：　　　　　年　　　　月　　　　日　ごろ
　　診断名：　　　　　　　　　　　　　　　　受診医療機関：
　治療期間：(初診)　　　 　年　　　　月　　　　日　　～　   　　年　　　　月　　　日
治療内容：
　発症原因：　　

　※１　上記のうち、該当するものに☑し、各項目に記載してください。
　※２　公務災害認定されたもの、交通事故等で保険会社より給付を受けたもの、私傷病として共済組合員証等を使用したものに関わらず、少なくとも５年間遡って記入してください。
　※３　不足する場合は適宜行を追加してください。（複数ページになっても問題ありません）